強(qiáng)直性脊柱炎是一種自身免疫性疾病，主要侵犯脊柱，其特點(diǎn)為腰、頸、胸段脊柱關(guān)節(jié)和韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)的炎癥和骨化，還會(huì)累及關(guān)節(jié)外的其他臟器和組織，造成不同程度的眼、胃腸道、肺、心臟、肌肉、皮膚等的病變，更被稱(chēng)為“不死的癌癥”。尋醫(yī)問(wèn)藥專(zhuān)家訪(fǎng)談，特邀北醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科劉湘源主任醫(yī)師為廣大網(wǎng)友介紹強(qiáng)直性脊柱炎的藥物治療，告訴患者可以與“AS”共存，與狼共舞，達(dá)到 “無(wú)病”的狀態(tài)。

專(zhuān)家說(shuō)：AS早期診斷，早期治療，長(zhǎng)期治療和定期隨診能達(dá)到“無(wú)病”狀態(tài)。

1.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：有人將強(qiáng)直性脊柱炎（簡(jiǎn)稱(chēng)AS）稱(chēng)為“不死的癌癥”，意思是AS無(wú)法治愈，這個(gè)說(shuō)法正確嗎？

劉湘源：“不死的癌癥”是指強(qiáng)直性脊柱炎的患者在沒(méi)有正規(guī)治療情況下，導(dǎo)致肢體殘疾，嚴(yán)重影響生活和工作。然而，實(shí)際上，早期診斷，早期治療，長(zhǎng)期治療和定期隨診能達(dá)到“無(wú)病”狀態(tài)，即應(yīng)用少量的藥物，就可以保持病情穩(wěn)定，不發(fā)展，不殘疾，達(dá)到“與病共存，與狼共舞”。

專(zhuān)家說(shuō)：非甾體類(lèi)抗炎藥，具有消炎止痛的作用是否長(zhǎng)期使用還是要權(quán)衡利弊。

2.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：您剛才提到早期治療，那么治療強(qiáng)直性脊柱炎，主要有哪些藥物呢？請(qǐng)您介紹下。

劉湘源：藥物主要有以下幾類(lèi)：

1.非甾體類(lèi)抗炎藥：一線(xiàn)藥物，能緩解患者的疼痛和晨僵，改善功能和活動(dòng)度，可能延緩患者影像學(xué)進(jìn)展。對(duì)于病情活動(dòng)和有癥狀者需持續(xù)用，注意胃腸道、心血管及腎臟副作用風(fēng)險(xiǎn)。

2.緩解病情抗風(fēng)濕藥：包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺、來(lái)氟米特等。能阻止疾病進(jìn)展達(dá)到改善預(yù)后的目的。

3.生物制劑：應(yīng)用最多的是抗腫瘤壞死因子拮抗劑，有良好的抗炎作用，能夠迅速控制疾病活動(dòng)度阻止疾病的進(jìn)展。常用的TNF抑制劑包括進(jìn)口的恩利（依那西普）、類(lèi)克（英夫利昔單抗）、修美樂(lè)（阿達(dá)木單抗）、以及國(guó)產(chǎn)的益賽普和強(qiáng)克。

4.糖皮質(zhì)激素：如果無(wú)眼炎等關(guān)節(jié)脊柱外合并癥，不主張全身口服使用，可關(guān)節(jié)內(nèi)注射或肌腱端注射盡快緩解局部炎癥減輕局部疼痛。

5.鎮(zhèn)痛藥：對(duì)于上述藥物治療失敗，有禁忌或耐受不良后殘留有疼痛的患者可考慮予以撲熱息痛及阿片類(lèi)藥物止痛治療。

3.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：非甾體類(lèi)抗炎藥能緩解患者的疼痛，那么它只是止痛嗎？是不是不痛的時(shí)候就可以不吃？

劉湘源：非甾體類(lèi)抗炎藥，具有消炎止痛的作用，是強(qiáng)直性脊柱炎的一線(xiàn)藥物。它不僅僅是止痛，還有抗炎作用，能有效緩解AS患者的背痛和晨僵，改善患者功能和活動(dòng)度，甚至延緩脊柱病變的影像學(xué)進(jìn)展。

非甾體類(lèi)抗炎藥持續(xù)性服用還是間斷性服用存在爭(zhēng)議，一般要根據(jù)疾病類(lèi)型、分期及藥物不良反應(yīng)來(lái)定。若以中軸關(guān)節(jié)受累為主，推薦長(zhǎng)期持續(xù)用可能更好；而對(duì)于外周關(guān)節(jié)受累為主患者，在控制病情后，可以按需使用為主；若患者為中軸關(guān)節(jié)受累的晚期AS患者，脊柱及骶髂關(guān)節(jié)完全融合，炎癥指標(biāo)正常，不需長(zhǎng)期服用。此外，對(duì)老年患者及存在消化道潰瘍的患者則慎重使用。

4.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：很多患者可能會(huì)比較擔(dān)心吃這類(lèi)藥吃多了傷胃，這個(gè)問(wèn)題如何正確對(duì)待呢？

劉湘源：這類(lèi)藥物確實(shí)有一定的胃腸道不良反應(yīng)，少數(shù)引起潰瘍、出血甚至穿孔，是需要權(quán)衡利弊的。

對(duì)于無(wú)胃腸道等基礎(chǔ)疾病的年輕患者，可選擇傳統(tǒng)的非甾類(lèi)抗炎藥；而對(duì)于有上消化道出血或其他胃腸道事件者可用選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑并加胃黏膜保護(hù)劑和抑酸劑，對(duì)于有幽門(mén)螺桿菌感染者盡可能去消化科用藥根治。

但無(wú)論使用哪種非甾體抗炎藥，患者平時(shí)都需要觀(guān)察有無(wú)黑便和胃腸不適，定期檢查大便常規(guī)。

專(zhuān)家說(shuō)：甲氨蝶呤在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)用較廣泛，在強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)用也不少。

5.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：甲氨蝶呤用到的頻率高嗎？

劉湘源：甲氨蝶呤在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)用較廣泛，在強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)用也不少。小樣本開(kāi)放性研究證實(shí)，甲氨蝶呤可用于以外周關(guān)節(jié)炎為主的患者。對(duì)髖關(guān)節(jié)受累者可單用甲氨蝶呤或與其他藥如柳氮磺吡啶等聯(lián)合使用。

使用甲氨蝶呤注意幾點(diǎn)：觀(guān)察有無(wú)口腔潰瘍、發(fā)熱、厭食及呼吸困難等副作用，一旦出現(xiàn)，需就診，化驗(yàn)肝腎功能和血尿常規(guī)；對(duì)于已有肝腎功能不佳或乙肝病毒活動(dòng)性感染禁用；加用葉酸可減輕藥物副作用，一般在每周服用甲氨蝶呤2天后服用10毫克左右。

專(zhuān)家說(shuō)：對(duì)于多種口服藥物無(wú)效的患者，可以建議患者使用生物制劑治療。

6.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：什么情況下 ，醫(yī)生會(huì)建議注射生物制劑呢？

劉湘源：對(duì)于多種口服藥物無(wú)效的患者，可以建議患者使用生物制劑治療。但其實(shí)生物制劑的適應(yīng)征并不單單是這些多種口服藥物無(wú)效的患者，若患者疾病處于活動(dòng)期，持續(xù)時(shí)間≥4周；BASDAI≥4，以及以下治療失敗者，也可應(yīng)用生物制劑：

1.所有患者：至少先后接受過(guò)兩種非甾體類(lèi)抗炎藥的充分治療后效果不佳；

2.中軸型為主患者：在開(kāi)始接受抗TNF生物制劑前，并非必須接受抑制病情進(jìn)展的藥物（簡(jiǎn)稱(chēng)DMARD類(lèi)藥物）治療；

3.外周關(guān)節(jié)炎患者：至少一處局部激素治療療效不佳，以及一種DMARDs充分治療效果不佳，如柳氮磺吡啶；

4.附著點(diǎn)炎患者：局部療效不佳。對(duì)于這些患者若經(jīng)濟(jì)情況允許都可以選用生物制劑進(jìn)行治療。

7.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：生物制劑需不需要終身注射？還只是注射一段時(shí)間就可以停藥？有副用嗎？

劉湘源：生物制劑屬于標(biāo)本兼治的藥物，控制炎癥快，長(zhǎng)期用能延緩影像學(xué)脂肪沉積和骨贅形成，我們主張盡可能使用時(shí)間長(zhǎng)一些，一般3-6個(gè)月以上，但由于價(jià)格昂貴，長(zhǎng)期使用也帶來(lái)一定副作用風(fēng)險(xiǎn)，我們主張病情控制之后，使用可間隔逐步拉長(zhǎng)，維持緩解一段時(shí)間才考慮停藥，并加沙利度安鞏固療效。

生物制劑的副作用包括局部注射反應(yīng)、過(guò)敏、繼發(fā)感染、腫瘤及脫髓鞘病變等。對(duì)于有活動(dòng)性感染者禁用生物制劑的，在治療期間要監(jiān)測(cè)各種感染等副作用。

8.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：生物制劑停藥之后，會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？

劉湘源：生物制劑快速停藥，肯定復(fù)發(fā)，這就需要逐步減少劑量，維持鞏固，或加其他口服藥物，防止復(fù)發(fā)。

專(zhuān)家說(shuō)：糖皮質(zhì)激素不大劑量長(zhǎng)期口服，只有少數(shù)患者才用。

9.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：糖皮質(zhì)激素是不是不常規(guī)用？

劉湘源：是的，激素不常規(guī)用，尤其不大劑量長(zhǎng)期口服用，只有少數(shù)患者才用激素，且主要是關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺注射；全身口服激素主要用于急性虹膜炎和肺受累者，而關(guān)節(jié)內(nèi)注射主要適合于僅有1-2個(gè)對(duì)非甾類(lèi)抗炎藥無(wú)效的難治性嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎；中軸受累型一般無(wú)全身使用激素指征。

專(zhuān)家說(shuō)：在病情難以控制且無(wú)藥物毒副作用情況，最好是終身服藥。

10.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：應(yīng)用這些治療強(qiáng)直性脊柱炎的藥物之后，會(huì)對(duì)年輕人產(chǎn)生不良影響嗎？是否會(huì)影響懷孕？

劉湘源：非甾體類(lèi)抗炎藥對(duì)妊娠和胎兒影響的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)均較缺乏，目前尚未發(fā)現(xiàn)這類(lèi)藥物有致畸的作用，不過(guò)吲哚美辛可抑制分娩并會(huì)引起動(dòng)脈導(dǎo)管提前閉鎖，還有一些非甾體類(lèi)抗炎藥可能導(dǎo)致胎兒腎臟功能受損。

通常建議在妊娠前數(shù)周停用這些藥物。若病情不允許，可以在妊娠前32周服用半衰期較短的藥物如樂(lè)松，懷孕7個(gè)月后續(xù)停用該藥物。

服用柳氮磺吡啶的男性患者可出現(xiàn)少精癥而使得生殖能力下降。但臨床資料顯示，女性患者妊娠期間服用柳氮磺吡啶未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。若病情需要維持治療，妊娠期間可以不停用柳氮磺吡啶。

甲氨蝶呤需要受孕前3個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間停用藥物。

來(lái)氟米特則需要計(jì)劃懷孕前2年停用，若意外懷孕，可采用消膽胺快速清除其代謝產(chǎn)物。

糖皮質(zhì)激素，因?yàn)椴捎镁植筷P(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，所以對(duì)妊娠影響不大。

生物制劑對(duì)于妊娠和哺乳期婦女禁用，一般停藥1個(gè)月左右可以懷孕。

11.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：既然AS被稱(chēng)為“不死的癌癥”是不是就意味著患者需要終身服藥呢？什么時(shí)候就可以不吃藥了？

劉湘源：在病情難以控制且無(wú)藥物毒副作用情況，最好是終身服藥，至少是2年以上。然而，部分患者在無(wú)明顯誘發(fā)因素如腸道和泌尿道感染等情況下，可以長(zhǎng)期保持穩(wěn)定。一般是正規(guī)治療若干年后，疾病長(zhǎng)期處于穩(wěn)定期，可以嘗試停藥并隨訪(fǎng)觀(guān)察。但就具體病人而言，是否停藥需個(gè)體化評(píng)估，結(jié)合每個(gè)人的情況而定。

12.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：應(yīng)用這些藥物后，還需要定期回醫(yī)院復(fù)查嗎？間隔多久復(fù)查一次？

劉湘源：在應(yīng)用藥物治療后仍需要回醫(yī)院定期復(fù)查，一方面需要了解用藥后藥物的療效，決定進(jìn)一步維持治療或更改治療方案；另一方面，在用藥過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)使用藥物的副作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)并予以對(duì)癥處理。

復(fù)查的間隔時(shí)間并不是固定的。當(dāng)病情處于活動(dòng)期時(shí)，復(fù)查要勤快一點(diǎn)，一般兩個(gè)星期或一個(gè)月復(fù)查一次。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，病情穩(wěn)定，藥物的副作用沒(méi)有之后，可以延長(zhǎng)間隔時(shí)間到1-3個(gè)月，但最好不要超過(guò)半年。長(zhǎng)期穩(wěn)定用藥的病人至少半年查一次。

寄語(yǔ)：在應(yīng)用藥物治療后仍需要回醫(yī)院定期復(fù)查，一方面需要了解用藥后藥物的療效，決定進(jìn)一步維持治療或更改治療方案；另一方面，在用藥過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)使用藥物的副作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)并予以對(duì)癥處理。