(一)治療(一)急診處理：患者常因急性尿潴留來院就診，急性尿潴留需要及時解決，以解除痛苦而挽救生命。解決方法，一般是首選用F-14號橡皮導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。如導(dǎo)尿管受阻可在肛門內(nèi)肥大腺體之下緣，以手指向前推壓導(dǎo)尿管之頂端，使導(dǎo)管頂端抬起，則可插入膀胱。大量潴留尿液，不可快速一次放空，調(diào)節(jié)導(dǎo)管深淺，固定留置引流，同時可開始向內(nèi)分泌素治療。如導(dǎo)尿管無法放入，則急癥作恥骨上膀胱造瘺，此手術(shù)操作簡單病人負(fù)擔(dān)不大，可在局麻或針麻下施行，同樣在大量潴尿情況下，不應(yīng)快速將尿液放空，同時注意以下兩項：即探查膀胱內(nèi)情況要細(xì)致全面，前列腺肥大程度如何、何葉肥大、質(zhì)地如何、有無其它合并癥，把情況了解細(xì)致全面，并于手術(shù)記錄中詳細(xì)記述，為以后治療提供必要的指南。另外造瘺引流管宜留置于膀胱高位，即膀胱高位造瘺。至于膀胱穿刺，在有條件治療本病的情況下，不采用此法，以避免發(fā)生其它合并癥，給病人帶來更多痛苦。還有是否可急癥作前列腺摘除術(shù)，采用此法，以避免發(fā)生其它合并癥，給病人帶來更多痛苦。還有是否可急癥作前列腺摘除術(shù)，解決急性尿潴留問題，更為人們多不贊同。概病人皆為高齡，長期排尿障礙已有腎功虧損，亦常有其它系統(tǒng)疾病存在，而手術(shù)本身又屬較大手術(shù)，權(quán)衡利害，不可輕舉。膀胱造瘺后，排尿問題解決，在性激素治療情況下，全面檢查了解各方面情況，再決定須否及能否施行二期前列腺切除術(shù)。(二)非手術(shù)治療：指性激素的治療而言。前列腺肥大癥病因既與性腺內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，人們相信性腺內(nèi)分泌的治療，應(yīng)獲得良好效果，在這方面的情況是：①雄性激素的治療：1935～1958年期間曾有Walther等人推薦雄性激素治療前列腺肥大。以后Menllner指出雄性激素的作用，主要在于增加膀胱肌肉的張力。Enfedznier的經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為雄性激素對早期前列腺肥大有一定的療效。對晚期患者無效。Greissman認(rèn)為雄性激素對純肌瘤性的前列腺肥大有效，對腺性肥大無效。Jackot的經(jīng)驗是對超高齡76～86歲以上患者，有良好的療效，對75歲以下的患者，效果則很差�？傊�雄性激素治療前列腺肥大，有很多選擇條件，故未能得到廣泛的推廣應(yīng)用。②雄性素及雌性素合并應(yīng)用治療：用雄性素和雌性素以3：1的比例治療本病，結(jié)果可使膀胱張力增強(qiáng)，前列腺亦有所縮小。Gloss用丙酸睪丸素5～10毫克加乙稀雌酚治療前列腺腺肥大癥，觀察三個月至四年，20例有顯著進(jìn)步。Kanfman用丙酸睪丸素25毫克加雌性素1.25毫克，每周三次，治療六個月，28例中殘余尿減少者15例、腺體縮小者14例，無一例增大�？磥砺�(lián)合應(yīng)用兩種激素比單用雄性素的效果好。③雌性素治療：大量的臨床經(jīng)驗證明，應(yīng)用雌性素治療前列腺肥大癥，可得到良好的效果。國內(nèi)?晨濤在1959年報告用女性素治療本病的經(jīng)驗是80%有良好的效果，王歷耕在62年報告用雌性素治療本病的效果是75%，國外有Topchan于1951年報告用Synestrol治療前列腺肥大244例76.2%得到良好的效果，其后又治療103例，82%效果良好。Synestrol的用量是40～60毫克肌注，兩個月為一療效。Ende在17例前列腺肥大并發(fā)尿潴留患者，用Premerin靜注治療一時期后，均得到痊愈，經(jīng)隨診一年以上16例未有復(fù)發(fā)。目前應(yīng)用女性素治療前列腺肥大，已為廣泛采用的方法。(1)α受體阻滯藥：人類的前列腺和膀胱基底部都含有α1腎上腺素能受體，F(xiàn)orray等指出前列腺對相應(yīng)的激動劑有收縮反應(yīng)性。前列腺和膀胱頸的收縮主要通過α1受體亞型來調(diào)節(jié)。α受體阻滯藥可以不同程度地減輕和改善部分患者的主觀和客觀癥狀。根據(jù)受體選擇性和其半衰期，α受體阻滯藥可以分成幾種類型。酚芐明和哌唑嗪是非選擇性的α受體阻滯藥，它們在緩解癥狀方面有較好的療效。但酚芐明因其不良反應(yīng)大，并且缺乏選擇性而不再提倡使用。哌唑嗪的劑量控制很重要，大劑量應(yīng)用并不會提高療效，反而會增加不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)有直立性低血壓、眩暈、疲勞、逆行性射精、鼻黏膜充血和頭痛。長效α受體阻滯藥每天只需服用1次，但仍須嚴(yán)格控制劑量。特拉唑嗪(Terazosin)起始劑量為每天1mg，連用3天，然后加至每天2mg，再連用11天，以后每天5mg。必要的話可以加至每天10mg。國內(nèi)推薦劑量為每天2mg，一般不超過4mg。多沙唑嗪(Doxazosin)開始為每天1mg，連用7天之后加至每天2mg，再連用7天，以后每天4mg，其不良反應(yīng)同哌唑嗪。應(yīng)用控釋的多沙唑嗪(可多華)可避免首劑效應(yīng)，該藥作用持久，不良反應(yīng)小。α受體阻滯藥研究的進(jìn)展是對α1受體亞型的確定。作用部位定位于前列腺和膀胱頸的選擇性α1A受體阻滯藥，其全身性不良反應(yīng)(如直立性低血壓、眩暈、疲勞、鼻黏膜炎和頭痛)明顯減少。這樣就避免了煩瑣的劑量控制。其代表藥物為坦洛新(tamsulosin)，每天服用0.4mg即可，必要時可加至每天0.8mg。國內(nèi)多采用0.2mg/d的服用方法。新型α1a受體阻滯藥萘哌地爾具有α1A、α1D兩種受體亞型的雙重阻滯作用，既有降低平滑肌張力緩解動力性梗阻的作用，又能夠阻滯膀胱逼尿肌的αlD受體亞型、穩(wěn)定膀胱逼尿肌、緩解儲尿癥狀的作用，萘哌地爾每天服用25mg，體位性低血壓的發(fā)生率極低。Roehrborn等將特拉唑嗪、多沙唑嗪、坦洛新分別與安慰劑進(jìn)行隨機(jī)雙盲對照實驗，結(jié)果表明這幾種代表藥物安全有效。有關(guān)α受體阻滯藥的各種實驗?zāi)壳斑�在進(jìn)行中。(2)5α-還原酶抑制劑：非那雄胺是一種5α-還原酶抑制劑，它可以阻止T向DHT轉(zhuǎn)化。這類藥物主要作用于前列腺上皮，可以縮小前列腺體積和改善癥狀。但達(dá)到最佳療效(前列腺體積縮小20%)至少需要6個月時間。Gormley等通過非那雄胺與安慰劑的幾個隨機(jī)雙盲對照研究證明非那雄胺安全有效且療效持久穩(wěn)定。然而，Boyle等發(fā)現(xiàn)癥狀的改善只見于前列腺明顯增大的患者(40ml)。不良反應(yīng)有性欲減退、射精量減少、勃起功能障礙。Mc Connell等認(rèn)為非那雄胺可以減少前列腺體積增大的患者和有中重度癥狀的患者發(fā)生尿潴留的機(jī)會，從而降低需要手術(shù)治療患者的比例。然而哪些患者最適合預(yù)防性治療目前尚有爭議。最近的研究發(fā)現(xiàn)，人體中5α還原酶有兩種同工酶，即5α還原酶-Ⅰ和5α還原酶-Ⅱ。5α還原酶-Ⅰ存在于身體任何有5α還原酶表達(dá)的部位，包括皮膚、肝臟、脂肪的腺體，大多數(shù)毛囊和前列腺。5α還原酶-Ⅱ主要存在于前列腺及其他生殖組織，生殖器的皮膚、胡須和頭皮毛囊以及前列腺，并與男性胎兒的男性化有關(guān)。在正常前列腺組織、BPH患者和前列腺癌患者的前列腺的所有區(qū)域(包括周圍帶、移行帶和中心帶)都有兩種5α還原酶的mRNA。但是，在前列腺癌組織中只有5α還原酶-Ⅰ的表達(dá)增加。非那雄胺是5α還原酶-Ⅱ的抑制劑，它在臨床應(yīng)用的劑量時只能抑制5α還原酶-Ⅱ。度他雄胺(Dutasteride)是一種新的5α還原酶的雙重抑制劑，它既能抑制5α還原酶-Ⅰ，也能抑制5α還原酶-Ⅱ。它比非那雄胺更能使DHT的濃度降低(94.7%∶70.8%)。度他雄胺對5α還原酶-Ⅰ的抑制作用是非那雄胺的60倍。服用度他雄胺后27個月，前列腺癌的發(fā)病率比安慰劑組低50%(1.25%∶2.5%)。在1個月的單盲、應(yīng)用安慰劑的時段后，共4325例患者被隨機(jī)分配至度他雄胺0.5mg/d組及對照組中。第1個終點(diǎn)是AUA癥狀評分及急性尿潴留的危險發(fā)生變化;第2個終點(diǎn)是前列腺體積變化、Qmax、手術(shù)干預(yù)、血清PSA、T和DHT變化及藥物的安全性和耐受性。2951例(68%)完成了24個月試驗。到1個月時，58%的患者DHT減少90%以上;12個月時，85%的患者減少90%以上;24個月時，血清DHT水平降低90.2%。血T增加24.5%。前列腺的總體積及移行帶體積分別降低25.7%和20.4%。在3個月時AUA癥狀評分就有改善，6個月時明顯改善，到24個月時減少4.5分(21.4%)。Qmax在1個月時就有改善，到24個月時增加2.2ml/s。PSA下降52.4%。急性尿潴留的危險減少57%;與BPH相關(guān)的手術(shù)的危險減少48%。從生化的角度看，度他雄胺能快速的、接近完全的及持續(xù)地抑制DHT。在3個月時，與對照組相比Qmax就有顯著改善、6個月時癥狀明顯改善。對前列腺較大、PSA水平較高的患者應(yīng)用度他雄胺后改善最明顯。Roehrborn等還對長期服用度他雄胺的安全性及有效性進(jìn)行了評價。他們匯集了多中心、隨機(jī)、對照試驗的兩階段資料，患者口服度他雄胺2年，再進(jìn)入2年的開放性延伸期。參試標(biāo)準(zhǔn)是50歲以上、臨床診斷為BPH、前列腺體積≥30 ml、IPSS評分≥12、Qmax≤15ml/s、PSA 1.5～10ng/ml。共2802人參加了雙盲研究，1908人(68%)完成了試驗，在進(jìn)入開放期的1570人中，569人用度他雄胺治療48個月。在最后隨訪時發(fā)現(xiàn)，兩階段都用了度他雄胺的患者前列腺體積減小26.2%、IPSS評分降低6.1分、Qmax增加2.8ml/s。均明顯優(yōu)于安慰劑/度他雄胺組。在開放階段，有急性尿潴留者不到2%，需手術(shù)者不到1%。他們認(rèn)為用度他雄胺治療48個月的患者是可以耐受的、有效的。它能使DHT減少93%而沒有使不良反應(yīng)增加。(3)聯(lián)合治療：Lepor等首次發(fā)表了α受體阻滯藥和5α還原酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用的隨機(jī)雙盲對照試驗結(jié)果，這是一項由退伍軍人管理局協(xié)作參與的分為4組的實驗。該實驗分別將非那雄胺、特拉唑嗪單獨(dú)應(yīng)用及非那雄胺與特拉唑嗪聯(lián)合應(yīng)用同安慰劑作對照。有1200名患者參與此項實驗。結(jié)果顯示特拉唑嗪能明顯降低癥狀評分、增加尿流率。但必須注意的是實驗中并未把患者前列腺體積增大作為入選標(biāo)準(zhǔn)，在這項實驗中患者的前列腺平均體積比評價非那雄胺療效的實驗中患者的前列腺平均體積要小得多(32ml∶52ml)。有關(guān)聯(lián)合5α還原酶抑制劑和α受體阻滯藥聯(lián)合治療LUTS/BPH的研究——美國國立病院一項超過3000例、長達(dá)5年半的研究所得出的結(jié)論：5α-還原酶抑制劑能使急性尿潴留的發(fā)生率和外科干預(yù)率下降，α受體阻滯藥對癥狀的改善明顯，聯(lián)合治療能達(dá)到最佳效果，聯(lián)合治療的指征是前列腺體積≥31ml，PSA≥1.6ng/ml，IPSS≥20，Qmax≤10ml/s。其他關(guān)于聯(lián)合治療的實驗正在進(jìn)行中。(4)植物類藥物治療：在歐洲，將植物或植物提取物作為藥物使用治療BPH由來已久;在美國，為了迎合患者的需求這種療法也流行起來。常用的幾種植物藥有：鋸棕櫚(saw palmetto)、非洲臀果木(pygeam africanum)樹皮、紫錐菊(echinacea purpura)和非洲馬鈴薯(Hypoxis rooperi)根、花粉提取物、白楊樹葉。植物類藥物的作用機(jī)制目前尚不清楚，其療效和安全性也沒有經(jīng)過多中心隨機(jī)雙盲對照實驗的驗證。國內(nèi)醫(yī)院在臨床中廣泛應(yīng)用普適泰(舍尼通)，部分患者取得較好的效果。3.外科治療：對于體質(zhì)尚好，能耐受手術(shù)患者，仍以手術(shù)治療為佳。因內(nèi)分泌素治療僅是相對的治愈，復(fù)發(fā)機(jī)會仍然存在，遠(yuǎn)不如手術(shù)解決問題完全徹底。手術(shù)方式可有多種，重要者有下列數(shù)種：①恥骨上前列腺切除術(shù)：在恥骨上膀胱切除前列腺是一古老的手術(shù)方法�？梢黄谑┬�，亦可分二期施行。一般情況差的病人，如有嚴(yán)重的腎臟損害及心力衰竭，需先作膀胱造瘺引流，待腎功能恢復(fù)，心臟情況亦好轉(zhuǎn)能耐受手術(shù)時，再考慮手術(shù)治療，對于此類病人在膀胱造瘺引流的同時并用性激素來治療是否相宜問題，結(jié)論是性激素治療可減少術(shù)中出血量，而不致造成不利手術(shù)的因素，國內(nèi)趙玉琦1966年報導(dǎo)112例的治療經(jīng)驗，說明了此一問題(圖1)②恥骨后前列腺切除術(shù)：1945年Millin氏所創(chuàng)用，手術(shù)途徑恥骨后膀胱外，不需切開膀胱，在恥骨聯(lián)合后膀胱前間隙暴露前列腺，在內(nèi)括約肌平面以下切開包膜，剜出前列腺體之肥大部分，然后縫合被膜。本術(shù)式對較小而纖維化的腺體摘除，最為適宜。③經(jīng)會陰部前腺摘除術(shù)：此手術(shù)需要在會陰部切開暴露前列腺，需要特殊經(jīng)尿道的牽引器械，使膀胱頸部較好地暴露于會陰部的切口。本術(shù)式操作范圍深窄，易于傷及直腸及膀胱內(nèi)括約肌，為前列腺癌腫切除術(shù)所必取之途徑。④經(jīng)尿道切除前列腺：通過電灼刮切內(nèi)診鏡，經(jīng)尿道內(nèi)將肥大之腺體一條一條地刮除，至排尿通暢。此手術(shù)可多次重復(fù)進(jìn)行，但均不能把肥大之腺體切除干凈。此外尚有經(jīng)恥骨下前列腺切除術(shù)，經(jīng)骶骨旁進(jìn)路前列腺切除術(shù)，均未能廣泛使用，僅就上述四種前列腺手術(shù)之優(yōu)缺點(diǎn)比較如下。(1)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)：是最多采用的手術(shù)方法，95%的前列腺切除術(shù)可在內(nèi)鏡下進(jìn)行。在持續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下手術(shù)，術(shù)后留院觀察1～2天即可。TURP在降低癥狀評分、提高尿流率方面優(yōu)于任何微創(chuàng)手術(shù)。許多人認(rèn)為TURP與開放性手術(shù)比較，術(shù)后再發(fā)率和病死率較高，這可能與接受TURP治療的患者比接受開放性手術(shù)治療的患者年齡較大、合并癥較多有關(guān)。接受TURP治療的患者有些屬高�；颊�。接受TURP的患者術(shù)中發(fā)生前列腺包膜穿孔可出現(xiàn)尿外滲，更嚴(yán)重的由于低滲灌注液的大量吸收可引起高血容量和低鈉血癥而發(fā)生TURP綜合征(TURS)。TURS的臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、意識模糊、高血壓和心動過緩。手術(shù)時間如超過90min，發(fā)生TURS的危險性就大大增加。TURS的治療以利尿為主，嚴(yán)重病例可使用高滲鹽溶液。術(shù)后并發(fā)癥有出血、尿道狹窄和膀胱頸硬化。75%患者術(shù)后出現(xiàn)逆行性射精，5%～10%的患者發(fā)生陰莖勃起功能障礙，尿失禁的比例為1%。[1][2]下頁