【概述】

    骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進展，稱為狹窄骨盆。狹窄骨盆可以為一個徑線過短或多個徑線過短，也可以為一個平面狹窄或多個平面同時狹窄。當一個徑線狹窄時，要觀察同一個平面其他徑線的大小，再結(jié)合整個骨盆的大小與形態(tài)進行綜合分析，作出正確判斷。

    【診斷】

    在分娩過程中，骨盆是個不變的因素。狹窄骨盆影響胎位和胎先露部在分娩機制中的下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，也影響宮縮。在估計分娩難易時，骨盆是考慮的一個重要因素。在妊娠期間應查清骨盆有無異常，有無頭盆不稱，及早做出診斷，以決定適當?shù)姆置浞绞健?/P>

    1.病史            詢問孕婦幼年有無佝僂病、脊隨灰質(zhì)炎、脊柱和髖關節(jié)結(jié)核以及外傷史。若為經(jīng)產(chǎn)婦，應了解既往有無難產(chǎn)史及其發(fā)生原因，新生兒有無產(chǎn)傷等。

    2.一般檢查  測量身高，若孕婦身高在145cm以下，應警惕均小骨盆。注意觀察孕婦的體型，步態(tài)有無跛足，有無脊柱及髖關節(jié)畸形，米氏菱形窩是否對稱，有無尖腹及懸垂腹等。

    3.腹部檢查

    (1)腹部形態(tài)：注意觀察腹型，尺測恥上子宮長度及腹圍，B型超聲觀察胎先露與骨盆的關系，還可測量胎頭雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨長度，預測胎兒體重，判斷能否順利通過骨產(chǎn)道。

    (2)胎位異常：骨盆入口狹窄往往因頭盆不稱，胎頭不易入盆導致胎位異常，如臀先露、肩先露。中骨盆狹窄影響已入盆的胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，導致持續(xù)性枕橫位、枕后位等。

    (3)估計頭盆關系：正常情況下，部分初孕婦在預產(chǎn)期前2周，經(jīng)產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后，胎頭應入盆。若已臨產(chǎn)，胎頭仍未入盆，則應充分估計頭盆關系。檢查頭盆是否相稱的具體方法：孕婦排空膀胱，仰臥，兩腿伸直。檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將浮動的胎頭向骨盆腔方向推壓。若胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，表示胎頭可以入盆，頭盆相稱，稱為跨恥征陰性；若胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱為跨恥征可疑陽性；若胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱，稱為跨恥征陽性(圖1)。對出現(xiàn)跨恥征陽性的孕婦，應讓其取兩腿屈曲半臥位，再次檢查胎頭跨恥征，若轉(zhuǎn)為陰性，提示為骨盆傾斜度異常，而不是頭盆不稱。

    4.骨盆測量

    (1)骨盆外測量：骨盆外測量各徑線<正常值2cm或以上為均小骨盆；骶恥外徑<18cm為扁平骨盆。坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm，恥骨弓角度<90°，為漏斗型骨盆。骨盆兩側(cè)斜徑(以一側(cè)髂前上棘至對側(cè)髂后上棘間的距離)及同側(cè)直徑(從髂前上棘至同側(cè)髂后上棘間的距離)，兩者相差>1cm為偏斜骨盆。

    (2)骨盆內(nèi)測量：骨盆外側(cè)量發(fā)現(xiàn)異常，應進行骨盆內(nèi)測量。對角徑<11.5cm，骶岬突出為骨盆入口平面狹窄，屬扁平骨盆。中骨盆平面狹窄及骨盆出口平面狹窄往往同時存在。應測量骶骨前面彎度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度(即骶棘韌帶寬度)。若坐骨棘間徑<10cm，坐骨切跡寬度<2橫指，為中骨盆平面狹窄。若坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm，應測量出口后矢狀徑及檢查骶尾關節(jié)活動度，估計骨盆出口平面的狹窄程度。若坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和<15cm，為骨盆出口平面狹窄。  

    【治療措施】

    狹窄骨盆分娩時的處理原則是：明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心、宮縮強弱、宮頸擴張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。

    1.一般處理            在分娩過程中，應安慰產(chǎn)婦，使其精神舒暢，信心倍增，保證營養(yǎng)及水分的攝入，必要時補液。還需注意產(chǎn)婦休息，要監(jiān)測宮縮強弱，勤聽胎心及檢查胎先露部下降程度。

    2.骨盆入口平面狹窄的處理

    (1)明顯頭盆不稱(絕對性骨盆狹窄)：骶恥外徑<16cm，骨盆入口前后徑<8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能經(jīng)陰道分娩。應在接近預產(chǎn)期或臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

    (2)輕度頭盆不稱(相對性骨盆狹窄)：骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月活胎體重<3000g，胎心率正常，應在嚴密監(jiān)護下試產(chǎn)。試產(chǎn)過程中若出現(xiàn)宮縮乏力，胎膜未破者可在宮口擴張3cm時行人工破膜。若破膜后宮縮較強，產(chǎn)程進展順利，多數(shù)能經(jīng)陰道分娩。若試產(chǎn)2～4小時，胎頭仍遲遲不能入盆，或伴有胎兒窘迫征象，應及時行剖宮產(chǎn)術結(jié)束分娩。若胎膜已破，為了減少感染，應適當縮短試產(chǎn)時間。

    骨盆入口平面狹窄，主要為扁平骨盆的婦女，于妊娠末期或臨產(chǎn)后，胎頭矢狀縫只能銜接于入口橫徑上。胎頭側(cè)屈使其兩頂骨先后依次入盆，呈不均傾式嵌入骨盆入口，稱為頭盆均傾不均，若前頂骨先嵌入，矢狀縫偏后，稱前不均傾；若后頂骨先嵌入，矢狀縫偏前，稱后不均傾(圖5)。當胎頭雙頂骨均通過骨盆入口平面時，即能較順利地經(jīng)陰道分娩。

    3.中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理  在分娩過程中，胎兒在中骨盆平面完成俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。若中骨盆平面狹窄，則胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應行剖宮產(chǎn)術結(jié)束分娩。

    骨盆出口平面是產(chǎn)道的最低部位，應于臨產(chǎn)前對胎兒大小、頭盆關系做出充分估計，決定能否經(jīng)陰道分娩，不應進行試產(chǎn)。若發(fā)現(xiàn)出口橫徑狹窄，恥骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向后移，利用出口后三角空隙娩出。臨床上常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計出口大小。若兩者之和>15cm時，多數(shù)可經(jīng)陰道分娩；兩者之和在13～15cm時，多數(shù)需用胎頭吸引術或產(chǎn)鉗術助產(chǎn)；兩者之和小于13cm，足月胎兒一般不能經(jīng)陰道分娩，應行剖宮產(chǎn)術結(jié)束分娩。

    4.骨盆三個平面均狹窄的處理           主要是均小骨盆。若估計胎兒不大，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。若胎兒較大，有絕對性頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道，應盡早行剖宮產(chǎn)術。

    5.畸形骨盆的處理           根據(jù)畸形骨盆的種類、狹窄程度、胎兒大小、產(chǎn)力等情況具體分析。若畸形嚴重，頭盆不稱明顯者，應及時行剖宮產(chǎn)術。

    【臨床表現(xiàn)】

    1.骨盆入口平面狹窄            我國婦女較常見。測量骶恥外徑<18cm，骨盆入口前后徑<10cm，對角徑<11.5cm。常見以下兩種：

    (1)單純扁平骨盆(simple flat pelvis)：骨盆入口呈橫扁圓形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后徑縮短而橫徑正常。

    (2)佝僂病性扁平骨盆：由于童年患佝僂病骨骼軟化使骨盆變形，骶岬被壓向前，骨盆入口前后徑明顯縮短，使骨盆入口呈腎形，骶骨下段向后移，失去骶骨的正常彎度，變直向后翹。尾骨呈鉤狀突向骨盆出口平面。由于髂骨外展，使髂棘間徑等于或大于髂嵴間徑；由于坐骨結(jié)節(jié)外翻，使恥骨弓角度增大，骨盆出口橫徑變寬。

    2.中骨盆及骨盆出口平面狹窄

    (1)漏斗骨盆(funnel shaped pelvis)：骨盆入口各徑線值正常。由于兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，狀似漏斗，故稱漏斗骨盆。特點是中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄，使坐骨棘間徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑縮短，恥骨弓角度<90°。坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和<15cm，常見于男型骨盆。

    (2)橫徑狹窄骨盆(transversely contracted           pelvis)：與類人猿型骨盆類似。骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的橫徑均縮短，前后徑稍長，坐骨切跡寬。測量骶恥外徑值正常，但髂棘間徑及髂嵴間徑均縮短。

    3.骨盆三個平面狹窄            骨盆外形屬女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個平面徑線均小于正常值2cm或更多，稱為均小骨盆(generally           contracted pelvis)，多見于身材矮小、體型勻稱的婦女。

    4.畸形骨盆            骨盆失去正常形態(tài)。僅介紹下列兩種：

    (1)骨軟化癥骨盆(osteomalacic pelvis)：現(xiàn)已罕見。系因缺鈣、磷、維生素D以及紫外線照射不足，使成人期骨質(zhì)礦化障礙，被類骨組織代替，骨質(zhì)脫鈣、疏松、軟化。由于受軀干重力及兩股骨向內(nèi)上方擠壓，使骶岬突向前，恥骨聯(lián)合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，粗隆間徑及坐骨結(jié)節(jié)間徑明顯縮短，嚴重者陰道不能容納2指。

    (2)偏斜骨盆(obliquely contracted pelvis)：系一側(cè)髂翼與髖骨發(fā)育不良所致骶髂關節(jié)固定，以及下肢和髖關節(jié)疾病，引起骨盆一側(cè)斜徑縮短的偏斜骨盆。

    狹窄骨盆對母兒影響

    1.對母體的影響           若為骨盆入口平面狹窄，影響胎先露部銜接，容易發(fā)生胎位異常，引起繼發(fā)性子宮收縮乏力，導致產(chǎn)程延長或停滯。若中骨盆平面狹窄，影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。胎頭長時間嵌頓于產(chǎn)道內(nèi)，壓迫軟組織引起局部缺血、水腫、壞死、脫落，于產(chǎn)后形成生殖道瘺；胎膜早破及手術助產(chǎn)增加感染機會。嚴重梗阻性難產(chǎn)若不及時處理，可導致先兆子宮破裂，甚至子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。

    2.對胎兒及新生兒的影響           頭盆不相稱容易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂，導致胎兒窘迫，甚至胎兒死亡；產(chǎn)程延長，胎頭受壓，缺血缺氧容易發(fā)生顱內(nèi)出血；產(chǎn)道狹窄，手術助產(chǎn)機會增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷及感染。