一、急性輸卵管卵巢炎
輸卵管炎為盆腔生殖器官炎癥中最見的一種。卵巢鄰近輸卵管，輸卵管炎癥繼續(xù)擴展可引起卵巢炎。
卵巢炎與輸卵管炎合并發(fā)生者稱為輸卵管卵巢炎或附件炎。
有時雖有嚴(yán)重的輸卵管炎癥病變，而其附近的卵巢卻仍保持正常。卵巢炎很少單獨發(fā)生。但流行性腮腺炎病毒對卵巢有特殊的親和力，可經(jīng)血行感染而單獨發(fā)生卵巢炎。此外幼兒患猩紅熱發(fā)疹性傳染病時也可經(jīng)血行造成卵巢感染，兩者遠(yuǎn)期后果菌較好，不致引起持久的卵巢功能缺損，其它原發(fā)性單獨存在的卵巢炎十分少見。




　　輸卵管卵巢多發(fā)生于生育期年齡，以25~35歲發(fā)病率最高，青春期前后少女及更年期婦女很少見。
[病因及感染途徑]
　�。ㄒ唬� 月經(jīng)期、流產(chǎn)后或產(chǎn)褥期女性生殖道抵抗感染的生理防御功能減弱。陰道正常酸性因月經(jīng)血或惡露而改變；頸管有輕度擴張或裂傷，粘液塞消失；正常的子宮內(nèi)膜剝脫后，宮腔表面裸露，擴張的血竇及凝血塊為良好的細(xì)胞細(xì)菌滋生地；產(chǎn)褥期復(fù)舊過程的子宮對感染的抵抗力也較低。
因此，如月經(jīng)期不注意衛(wèi)生或有性生活，或流產(chǎn)后、產(chǎn)后有感染，細(xì)菌極易經(jīng)粘膜上行，引起輸卵管內(nèi)膜感染。這是最常見的發(fā)病原因及感染途徑。經(jīng)期下腹部受涼或長時間在泠中作水業(yè)，使機體抵抗力減弱而引起急性附件炎，在臨床亦可遇到。
　�。ǘ�） 所有診斷性（特別是不孕癥檢查）或治療性頸管或?qū)m腔內(nèi)手術(shù)操作消毒不嚴(yán)格或產(chǎn)時損傷、產(chǎn)科手術(shù)感染，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)播散，經(jīng)子宮或子宮肌層、闊韌帶引起輸卵管間質(zhì)炎。
　�。ㄈ�） 結(jié)核桿菌的播散至輸卵管，主要是經(jīng)血液循環(huán)所致。其它傳染病如化膿性扁桃體炎、白喉、腮腺炎、傷寒及副傷寒、猩紅熱等病原菌偶可經(jīng)血行播散，引起急性附件炎。
�。ㄋ模� 輸卵管鄰近器官炎癥病變，如闌尾炎、結(jié)腸室炎等可通過直接接觸蔓延至輸卵管。




[病理]
　　（一） 從生殖道粘膜上行性感染，波及輸卵管內(nèi)膜引起輸卵管內(nèi)膜炎，粘膜水腫，有漿液性或膿性滲出液排出。開始炎癥病變范圍較小，僅局限于粘膜層，很快炎癥波及輸卵管各層，輸卵管漿膜層最后受累，漿膜失去光澤且有纖維素沉著--輸卵管周圍炎。這時輸卵管腫脹、充血、發(fā)紅、卷曲。輸卵管管腔中含有大量膿性分泌物。由于輸卵管腹腔口的內(nèi)陷及傘部的粘連而閉鎖。這一病變可以阻止膿液流入腹腔，避免炎癥進(jìn)一步擴散，以防引起盆腔腹膜炎等。輸卵管的子宮端由于粘膜高度腫脹，與宮腔的信道亦遭到阻塞。
　　鏡下所見：輸卵管粘膜增厚、充血、間質(zhì)水腫，有大量中性白細(xì)胞浸潤，粘膜上皮片狀脫落而致相互粘連。管腔含有脫落壞死上皮及大量炎細(xì)胞形成的膿性分泌物。肌層及漿膜層也有輕重不等的炎性反應(yīng)。淋巴管及毛細(xì)血管擴張，充滿多形核白細(xì)胞及血栓，肌層內(nèi)且有小的膿腫形成。
　�。ǘ�） 輸卵管積膿：
輸卵管兩側(cè)端的閉鎖，導(dǎo)致輸卵腔內(nèi)膿液的淤積，并隨著炎癥病變的發(fā)展日益增多，而形成輸卵管積膿。輸卵管壺腹部肌層薄、極易擴張，峽部肌壁較厚，較難脹大，因而輸卵管積膿形似曲頸瓶，漸向壺腹部膨大，最大直徑可達(dá)12~15厘米，而與此同時輸卵管自身亦延長，并墜于闊韌帶后方。內(nèi)容物可為漿液膿性，或粘液膿性。輸卵管積膿常與周圍組織及臟器粘連，如闊韌帶后葉、卵巢、狀結(jié)腸、回腸，有時墜到子宮直腸窩，與該部腹部粘連。這時輸卵管壁增厚，呈致密堅韌的囊性腫塊。
　　如細(xì)胞菌毒性及強，炎性病變繼續(xù)發(fā)展，積膿增多，可以使脹大變薄的輸卵管穿孔、破裂而引起盆腔腹膜炎。有時亦可向直腸、陰道后窟窿穿破，偶可向膀胱穿破。
　�。ㄈ�） 從宮頸或?qū)m壁淋巴管向外播散者，一般都首先在宮旁組織產(chǎn)生程度不等的淋巴管及淋巴管周圍炎、靜脈與靜脈周圍炎以及闊韌帶蜂窩組織炎。炎癥繼續(xù)深入而擴展至輸卵管細(xì)膜，最后輸卵管壁受累。因此這一類型屬于輸卵管間質(zhì)部炎癥，粘膜受累很輕，甚至未受波及。其橫斷面可看到輸卵管系膜及輸卵管壁顯著增厚并有明顯浸潤，而其管腔可能基本正常，被覆之粘膜上皮可無炎癥病變不同，對生育方面的影響較小，即使有很嚴(yán)重的盆腔嚴(yán)整病變，日后仍有妊娠可能。這類病例宮旁結(jié)締組織炎先于輸卵管炎，因而子宮有不同程度的固定。

       鏡下觀察：粘膜正�；蜉p度炎性浸潤，肌層因水腫及白細(xì)胞浸潤而極度增厚，漿膜層常產(chǎn)生有某種程度的急性纖維性腹膜炎。
　�。ㄋ模� 在輸卵管炎急性期，卵巢通過漿膜面炎癥的直接蔓延或通過輸卵管系膜及卵巢系膜中淋巴管的播散而受到感染。前者的炎癥反應(yīng)僅限于卵巢表面的滲出物及纖維素形成，使基本正常的卵巢包繞于周圍炎癥組織的粘連之中。炎癥嚴(yán)重，侵入卵巢實質(zhì)，可發(fā)生多發(fā)性膿腫，特別容易侵入成熟卵泡或新生黃體之內(nèi)，形成卵泡--黃體膿腫，多發(fā)性膿腫相互融合而成卵巢膿腫。卵巢膿腫常與輸卵管積膿貫通，形成輸卵管卵巢膿腫，是盆腔膿腫中最多見的一種。
　　（五） 急性輸卵管卵巢炎，多半雙側(cè)受累，可見一側(cè)病變較輕。單側(cè)輸卵管卵巢炎偶見于闌尾炎或息室炎直接蔓延到附件的炎癥病變。極個別的產(chǎn)褥感染可發(fā)生一側(cè)附件感染，甚至有一側(cè)形成很大的輸卵管積膿而另一側(cè)則無。
在輸卵管炎急性期盆腔腹膜常有輕度感染，并有漿液性液體滲出。嚴(yán)重時可發(fā)生化膿性變而形成膿液。膿液可聚集于子宮直腸窩，從陰道后窟窿可捫得張力大的疼痛包塊。子宮直腸窩膿腫亦可直接來自感染的輸卵管，當(dāng)傘端沒有閉鎖，輸卵管中的膿液排出腹腔口外，積聚于盆腔深處而成。
[臨床表現(xiàn)]




　　一般在感染后兩周 內(nèi)發(fā)病，先有全身乏力、食欲不振等前驅(qū)癥狀，發(fā)病即出現(xiàn)高熱39~40攝濕度、脈速110~120/分，可能有惡寒戰(zhàn)，兩側(cè)下腹部劇痛，大便時加重。有時并有小便疼痛、腹脹、便秘等。大便帶粘液是結(jié)腸壁受炎性浸潤的刺激現(xiàn)象。常有月經(jīng)過多，月經(jīng)期延長或月經(jīng)失調(diào)及膿性白帶。
體征：
急性病容，顏面潮紅，舌干苔白厚，腹部特別下腹部壓痛明顯，拒按，腹肌強直，反跳痛明顯，并有鼓腸。
婦科檢查：
陰道有膿性分泌物或為血性，宮頸多有程度不等的紅腫。雙合診時移動宮頸有劇痛。由于病人怕痛及腹壁緊張，往往不易查清盆腔內(nèi)情況。如何捫清子宮，則一般子宮較固定，正常大或稍增大有劇烈觸痛。兩側(cè)附件區(qū)普遍觸痛，一般不易摸清附件腫塊。

　　當(dāng)形成輸卵管卵巢膿腫時，雖接受積極治療，體溫仍高，呈弛張熱或稽留熱，脈細(xì)速，腹膜刺激癥狀更為明顯，且常有直腸壓迫及疼痛感覺。婦科檢查子宮及附件區(qū)觸痛明顯，在盆腔一側(cè)或兩側(cè)可觸到張力大而稍帶囊感的疼痛包塊。則陰道檢查時可趕后窟窿飽滿突出，肛診時感覺更明顯。
　　輸卵管卵巢膿腫向腹腔穿孔破裂時，病人突然感到劇烈腹痛，并持續(xù)加劇，可有惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨之病人面色蒼白，出現(xiàn)血壓下降，脈搏微速，出冷汗等臨床休克狀態(tài)。檢查腹部有禰漫性壓痛、明顯反跳痛及腹肌強直。腹式呼吸消失，并有腹脹、腸麻痹等癥狀，需緊急處理。如膿腫向直腸、或陰道后窟窿穿破，則可由肛門或陰道排出多量膿液，此后病情即有明顯好轉(zhuǎn)。
[診斷]
　　急性輸卵管卵巢常有一定病因存在，如最近有流產(chǎn)或分娩，曾性輸卵管通氣手術(shù)或其它宮腔內(nèi)操作，或有月經(jīng)起性交史等。故病史很重要，很多誤診常由于忽略仔細(xì)詢問病史。
　　白細(xì)胞與分類計數(shù)及血沉對診斷有一定幫助。白細(xì)胞總數(shù)在20000~25000/立方毫米，中性白細(xì)胞在80~85%以上且有毒性顆粒，提示有膿腫存在。如白細(xì)胞總數(shù)在10000~15000，可能尚無膿腫，應(yīng)反復(fù)檢查數(shù)次，一次檢查有時不夠準(zhǔn)確。血沉超過20~30毫米/小時，亦常為有膿腫形成的線索。但仍宜結(jié)合臨床表現(xiàn)及局部檢查，綜合分析判斷。
　　（一） 與急性闌尾炎鑒別：
腹痛開始較為禰漫，但數(shù)小時或稍常時間后即局限于馬氏點，而急性輸卵管卵巢炎開始即局限于下腹部兩側(cè)。急性闌尾炎常伴有惡心嘔吐癥狀，而在輸卵巢炎可有可無。急性闌尾炎僅有輕度發(fā)燒，而白細(xì)胞增高較為明顯。檢查時闌尾炎壓痛點在馬氏點，而在輸卵管炎壓痛處較低且為雙側(cè)。闌尾炎穿孔伴發(fā)腹膜炎時鑒別較困難，這時腹痛、觸痛、腹肌緊張均累及整個下腹部，極似急性輸卵管卵巢炎。盆腔檢查雖可有觸痛及抵抗感，但其劇烈程度似不及急性輸卵管卵巢炎，后者有時還可觸到附件腫大或附件膿腫。但有時闌尾炎波及同側(cè)子宮附件或闌尾穿孔后形成盆腔膿腫，則不易鑒別，需要剖腹探查。

　　（二） 與急性腎盂炎鑒別：
腎臟雖位于骨盆之上，但嚴(yán)重的急性腎盂炎，有時癥狀極似急性附件炎。腎盂炎疼痛主要在上腹部，但可波及滿腹，腎區(qū)肋椎角有顯著觸痛及擊痛；同時可有高燒，但病人痛苦情況不如附件炎及闌尾炎嚴(yán)重。小便（中段尿或?qū)�尿�?biāo)本）檢查有膿球、紅細(xì)胞存在。
　�。ㄈ�） 與輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂及卵巢囊瘤蒂扭轉(zhuǎn)的鑒別除見表15~1外可祥見有關(guān)章節(jié)。鑒別有困難時，可先按炎癥處理，密切觀察。病情需要時可剖腹探查。
[治療]略。
　　二、 慢性輸卵管卵巢炎
[病因]
　　輸卵管卵巢炎的急性期治療延誤或不徹底，遷延日久則形成慢性。有一小部分病例其病原菌毒力較弱，或機體抵抗力較強，可無明顯癥狀，因而未引起注意，或被誤診以致拖延失治。未結(jié)核菌感染一般菌為慢性病變過程。
[病理]
　　慢性輸卵管卵巢炎的病變類型大致可分為四種：輸卵管積水、輸卵管積膿、附件炎塊及間質(zhì)性輸卵管炎。
　�。ㄒ唬� 輸卵管積水及輸卵管卵巢囊腫：輸卵管積水系輸卵管內(nèi)膜炎引起傘端閉鎖，管腔中滲出液積聚而成。有的則為輸卵管積膿，部分日久膿液吸收液化，呈漿液狀，演變成輸卵管積水。如原為管卵巢膿腫則形成輸卵管卵巢囊腫（積水）。此外，有時因卵巢周圍炎使卵泡破裂受阻而形成卵泡囊腫，或卵泡破裂時細(xì)菌乘隙而入，形成炎性積液，以后又與輸卵管積水貫通而成輸卵管卵巢囊腫。輸卵管積水常甚大，均在15厘米直徑以下，與輸卵管積膿一樣，呈曲頸瓶狀。輸卵管卵巢積水直徑可達(dá)30厘米左右。兩者都鑒于炎癥多年不復(fù)發(fā)的病例。外表光滑，管壁因膨脹而菲薄透亮。輸卵管積水一般有纖細(xì)膜樣索條與盆腔腹膜粘連，但個別游離。由于遠(yuǎn)端膨大較重，偶以近端（峽部）為軸，發(fā)生輸卵管積水扭轉(zhuǎn)，以右側(cè)多見。輸卵管積水常為雙側(cè)性。其子宮端有時僅疏松閉塞，因而作子宮輸卵管碘油造影時，x線透視或攝片可顯示典型的輸卵管積水影象；少數(shù)病例訴稱有突發(fā)性多量或間斷性少量水液自陰道排出，可能為輸卵管積水腔內(nèi)壓力，積液沖出輸送閉塞的輸卵管口所致。大量陰道后盆腔檢查，可發(fā)見原有之包塊消失。
　　輸卵管積水的組織象：輸卵管內(nèi)膜皺襞基本平坦，偶可在個別區(qū)域見到小的皺襞--單純性輸卵管積水；而有的皺襞相互粘連，形成許多小間隙，中間充有液體--濾泡型輸卵管積水。
　�。ǘ�） 輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫：輸卵管積膿日久不消，可反復(fù)急性發(fā)作。尤其與盆腔內(nèi)的腸管緊密相連，大腸桿菌滲入而激發(fā)混合感染。機體抵抗力減弱時，遺留的輸卵管積膿亦可受到外界激惹，如患者過于勞累、性生活、婦科檢查等等而急性發(fā)作。月經(jīng)前后由于局部高度纖維化而增厚，并與其鄰近器官（子宮、闊韌帶后葉、乙狀結(jié)腸、小腸、直腸、盆底或骨盆側(cè)壁）粘連。如經(jīng)治療后穩(wěn)定，膿液除液化形成輸卵管積水外，亦可日益粘稠，并漸漸被肉芽組織所代替，偶可發(fā)現(xiàn)鈣化或膽固醇結(jié)石。
　�。ㄈ�） 附件炎塊：慢性輸卵管卵巢炎癥，可呈炎性纖維化增生而形成較堅實的炎塊，一般較小，如與腸管、大網(wǎng)膜、子宮、盆腔腹膜、膀胱等共同粘連，可形成一大包塊。包塊亦可在盆腔炎癥的手術(shù)后形成。此時以保留的器官，如卵巢部分輸卵管、盆腔結(jié)締組織或子宮殘端為中心，腸管、大網(wǎng)膜等與之粘連。如已成慢性炎塊，欲使其炎癥徹底消散或包塊完全消失，則較為困難。




　�。ㄋ模� 慢性間質(zhì)性輸卵管炎：為急性間質(zhì)性輸卵管炎遺留的慢性炎癥病變，多與慢性卵巢并存�？梢婋p側(cè)輸卵管增粗、纖維化，在其肌層中、腹膜下可有小膿灶殘留。臨床表現(xiàn)為附件增厚或條索狀增粗。鏡檢查輸卵管各層均有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞廣泛浸潤。此外尚可形成一種峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎，是輸卵管慢性炎癥病變的殘留很大，類似宮角的小纖維樣腫瘤。鏡檢查肌層異常增厚，管腔內(nèi)膜皺襞可分別卷入肌層，形似子宮內(nèi)膜異位癥，可由其缺乏子宮內(nèi)膜間質(zhì)而區(qū)別，個別肌層可見有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。
[臨床表現(xiàn)]
　�。ㄒ唬� 腹痛：下腹有不同程度疼痛，多為隱痛性不適感，要背部及骶部酸痛、發(fā)脹、下墜感，常因勞累而加劇。由于盆腔粘連，可能有膀胱、直腸充盈痛或排空時痛，或其它膀胱直腸刺激癥狀，如尿頻、里急后重等。
　　（二） 月經(jīng)不調(diào)：以月經(jīng)過頻、月經(jīng)量過多最為常見，可能是盆腔充血及卵巢功能障礙的結(jié)果。由于慢性炎癥導(dǎo)致子宮纖維、子宮復(fù)舊不全或粘液所致的子宮位置異常等，均可引起月經(jīng)過多。
　�。ㄈ�） 不孕癥：輸卵管本身受到并損的侵害，形成阻塞而致不孕，一繼發(fā)不孕較為多見。
　�。ㄋ模� 痛經(jīng)：因盆腔充血而致成瘀血性痛經(jīng)，多半在月經(jīng)前一周開始即有腹痛，越臨近經(jīng)期越重，直至月經(jīng)來潮。
　�。ㄎ澹� 其它：如白帶增多，性交疼痛，胃腸道障礙，乏力，勞動受影響或不耐久勞、精神神經(jīng)癥狀及精神抑郁等。
　�。�六） 體征：
1、腹部檢查：除兩側(cè)下腹部可有輕度觸痛外，很少有其它陽性發(fā)現(xiàn)。
2、婦科檢查：子宮頸多有糜爛、外翻，有粘液膿性白帶。子宮常見后傾或后屈，活動度較正常為差，一般移動宮頸或?qū)m體有疼痛感，輕癥僅在雙側(cè)附件處觸得增厚條索狀輸卵管；重者則可在盆腔兩側(cè)或在子宮側(cè)方捫到大小不等、不規(guī)則和固定的包塊，多有壓痛。壁厚實而粘連嚴(yán)重的
[診斷及鑒別診斷]
在急性盆腔生殖器官炎癥囊腫性塊多為膿腫；壁薄、張力大而稍能活動者多為輸卵管積水。
后出現(xiàn)上述癥狀，即可考慮為慢性附件腫塊可以確診。但須與陳舊性宮外孕、盆腔內(nèi)膜異位癥相鑒別。
　�。ㄒ唬� 與陳舊性宮外孕鑒別：兩者病史不同。陳舊性宮外孕常有月經(jīng)短期延遲，突然下腹不疼痛，拌有惡心、頭暈甚至?xí)炟实葍?nèi)出血癥狀，可自行減輕，甚至恢復(fù)正常生活。以后又有反復(fù)多次突發(fā)性腹痛，發(fā)作后時有隱痛及下墜感，自覺下腹部有包塊，陰道有持續(xù)少量流血等等，都與慢性附件炎有別。且外貌貧血，雙合診：包塊多偏于一側(cè)，質(zhì)實而有彈性，形狀極不規(guī)則，壓痛較炎癥輕，可通過窟窿穿刺吸出陳舊性血液或小血塊而得到確診。
　�。ǘ�） 與子宮內(nèi)膜異位癥鑒別：有時很難鑒別，因共有痛經(jīng)、月經(jīng)多、性交痛、排便痛、不孕及盆腔包塊、粘連等體征而易混淆。仔細(xì)詢問病史，子宮內(nèi)膜異位癥之痛經(jīng)為漸進(jìn)性，愈來愈劇，經(jīng)前期開始，經(jīng)期劇烈并持續(xù)至經(jīng)后數(shù)日。多為原發(fā)不孕，無白帶增多及炎癥病史。雙合診附件增厚，與后傾子宮的后壁粘連。如子宮骶韌帶出現(xiàn)觸痛性結(jié)節(jié)則易診斷，但常缺乏這一體征�？赏ㄟ^子宮輸卵管造影或試行治療，進(jìn)一步觀察，以得出正確診斷。