急性脊髓炎是指非特異性局限于數(shù)個節(jié)段的急性橫貫性脊髓炎。臨床特點為病變水平以下肢體癱瘓，各種感覺缺失，膀胱、直腸、自主神經(jīng)功能障礙。常見護(hù)理問題包括：①生活自理缺陷；②廢用綜合征；③感知改變；④尿潴留；⑤充溢性尿失禁；⑥有發(fā)生褥瘡的危險；⑦潛在并發(fā)癥-泌尿系感染；⑧潛在并發(fā)癥-墜積性肺炎。 生活自理缺陷 [相關(guān)因素]截癱。 [主要表現(xiàn)] 癱瘓肢體肌張力低，不能進(jìn)行日常生活活動。 依賴性增強。 [護(hù)理目標(biāo)] 病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。 病人能進(jìn)行自理活動，如梳頭、洗臉、入廁、沐浴等。 病人恢復(fù)到原來的日常生活自理水平。 [護(hù)理措施] 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。 評估病人患肢的活動能力，與病人共同制訂護(hù)理計劃。 協(xié)助病人完成生活自理活動，如：穿衣/修飾、衛(wèi)生/沐浴、入廁、進(jìn)食等。 鼓勵病人主動尋求幫助。 指導(dǎo)病人穿松柔軟的衣服，穿不用系帶的鞋。 做好洗臉、洗腳、擦澡等生活護(hù)理，保持床單位整潔、干燥，防止褥瘡的發(fā)生。 [重點評價] 病人生活需要是否得到滿足，是否感到清潔、舒適。 病人能否恢復(fù)日常生活自理能力，自理水平如何。 廢用綜合征 [相關(guān)因素]截癱。 [主要表現(xiàn)] 雙下肢甚至雙上肢活動障礙。 病人被迫采取被動體位。 肌肉不發(fā)生廢用性萎縮。 [護(hù)理措施] 給病人及家屬講解活動的重要性，幫助和指導(dǎo)家屬為病人癱瘓肢體進(jìn)行被動運動。 與病人和家屬共同制訂活動計劃，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)因變形而失去正常功能。在病人足底可以墊木板或穿硬底鞋，使足背屈90度。 給病人進(jìn)行肢體按摩，防止肌肉萎縮。 幫助病人進(jìn)行肢體被動活動，防止關(guān)節(jié)強直。 指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行主動運動。 鼓勵病人在主動/被動活動中，練習(xí)鍛煉肌肉的力量和耐力。 恢復(fù)期病人，鼓勵并協(xié)助其做肢體康復(fù)鍛煉，并逐漸增加活動時間和運動量。 加強對病人的保護(hù)，其活動范圍內(nèi)的障礙物應(yīng)清除。 [重點評價] 病人癱瘓肢體能否恢復(fù)自主活動，如自行行走、扶行，能擺腿等。 是否發(fā)生關(guān)節(jié)變形和肌肉萎縮。 感知改變 [相關(guān)因素] 脊髓損害。 感覺傳導(dǎo)通路損害。 [主要表現(xiàn)] 病人痛覺減退或消失。 病人觸覺、痛溫覺減退或消失。 病人深感覺減退或消失。 [護(hù)理目標(biāo)] 病人不發(fā)生受傷。 促進(jìn)知覺恢復(fù)。 [護(hù)理措施] 每天用溫水擦洗感覺障礙的身體部位，以促進(jìn)血液循環(huán)和感覺恢復(fù)。 指導(dǎo)病人經(jīng)常做肢體主動鍛煉。 給予肢體按摩和被動運動。 注意給病人肢體保暖，但慎用熱水袋，如用熱水袋時，水溫不宜超過50℃，以防燙傷。 保持床單整潔，干燥，無渣屑，防止感覺障礙的身體部分受損。 協(xié)助翻身，每2小時1次，并做到勤按摩、勤更換、勤整理、勤擦洗，防止發(fā)生褥瘡。 經(jīng)常給病人做知覺訓(xùn)練，如用紙、毛線等刺激淺觸覺，溫水刺激溫度覺，用針灸刺激痛覺等。 [重點評價] 病人是否發(fā)生受傷。 病人知覺障礙程度是否減輕。 病人知覺是否恢復(fù)，具體指痛覺、觸覺、溫度覺、深感覺是否恢復(fù)。 尿潴留 [相關(guān)因素]植物神經(jīng)功能紊亂。 [主要表現(xiàn)] 病人不能自主排尿。 膀胱充盈，膀胱區(qū)膨脹，高出恥骨聯(lián)合平面以上。 [護(hù)理目標(biāo)] 病人能在幫助下排尿。 病人恢復(fù)排尿功能。 [護(hù)理措施] 觀察下腹部膀胱區(qū)膨脹情況，膀胱觸診，了解膀胱內(nèi)充尿情況。 指導(dǎo)病人家屬采取便于排尿的方法： 讓病人聽流水聲或用溫水沖洗會陰部。 按摩膀胱部位。按摩可增加膀胱內(nèi)壓力，同時可以使尿道括約肌放松。 在膀胱區(qū)作濕熱敷，促進(jìn)排尿。 遵醫(yī)囑給予擬交感神經(jīng)藥，注意觀察藥物的作用與副作用。 必要時予間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管。 導(dǎo)尿的病人應(yīng)加強會陰部的清潔，定期做尿培養(yǎng)，防止發(fā)生泌尿系感染。 [重點評價] 病人在何種方式下排尿，如間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿，濕熱敷膀胱區(qū)后自行排尿等。 排尿的功能是否恢復(fù)。 充溢性尿失禁 [相關(guān)因素] 脊髓損傷。 與脊髓損傷后會陰部刺激癥有關(guān)。 [主要表現(xiàn)] 病人不能控制排尿。 由于脊髓神經(jīng)受累，對膀胱充盈和尿意不能及時作出反應(yīng)。 由于尿潴留，使膀胱膨脹、壓力增高而不由自主地排尿。 [護(hù)理目標(biāo)] 病人皮膚完整性沒有受損。 尿失禁次數(shù)減少。 病人恢復(fù)自主排尿。 [護(hù)理措施] 尿失禁后，用溫水擦洗臀部和會陰部皮膚，更換干凈衣褲，會陰部皮膚灑膚疾散類的粉劑，防止皮膚完整性受損。 保持床單干燥、平整、無渣屑。 考慮使用體外接尿管。如給男病人用避孕套制作的體外接尿管。 給病人間歇性導(dǎo)尿。 遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，定時開放導(dǎo)尿管每4個小時1次。 導(dǎo)尿時，應(yīng)注意無菌操作，定時更換引流袋和作尿培養(yǎng)，防止泌尿系感染。 導(dǎo)尿時，應(yīng)注意觀察尿液的顏色、透明度、量等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。 [重點評價] 病人會陰部和肛周皮膚是否完整。 病人是否恢復(fù)自主排尿。 留置導(dǎo)尿時，尿液的顏色、透明度是否正常。 尿培養(yǎng)結(jié)果如何，是否發(fā)生泌尿系感染。 有發(fā)生褥瘡的危險 [相關(guān)因素] 截癱。 長期臥床。 營養(yǎng)不良。 [主要表現(xiàn)] 病人由于截癱，處于被迫體位。 皮膚干燥、彈性差，皮下脂肪少，皮膚容易破損。 局部皮膚長期受壓、皮膚發(fā)紅，反應(yīng)性充血。 [護(hù)理目標(biāo)] 不發(fā)生褥瘡。 床單位平整、清潔，病人感到舒適。 [護(hù)理措施] 每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突受壓處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦破皮膚。 睡氣墊床，骨隆突處墊枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。 保持床位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。 注意合理進(jìn)食，加強營養(yǎng)，增強抵抗力。 每天用熱水泡腳、溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液環(huán)。 [重點評價] 是否發(fā)生褥瘡。 病人是否感到清潔舒適。 潛在并發(fā)癥--泌尿系感染 [相關(guān)因素] 長期臥床。 充溢性尿失禁。 導(dǎo)尿。 [主要表現(xiàn)] 尿色加深，甚至出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，尿液混濁，有膿球。 尿培養(yǎng)結(jié)果為陽性。 體溫升高，外周血白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞增加或淋巴細(xì)胞增加。 [護(hù)理目標(biāo)] 避免泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。 發(fā)生泌尿系感染后能做到早發(fā)現(xiàn)、早處理、及早控制病情進(jìn)展和變化。 病人能配合采取預(yù)防感染的措施。 [護(hù)理措施] 在病情許可下，鼓勵病人多飲水。 保持會陰部的清潔，每次大小便后用溫水清洗，預(yù)防感染。 留置導(dǎo)尿管者，每周更換尿管1次，及時傾倒尿液，以免逆行感染。 每天或隔天更換引流袋1次，接口處需避免反復(fù)打開，以免造成感染。 必要時，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制感染。 監(jiān)測尿液顏色、透明度、體溫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 定時查外周血象和作尿培養(yǎng)。 [重點評價] 尿液顏色、透明度是否正常，體溫、外周血象是否正常。 尿培養(yǎng)結(jié)果是否陰性，是否發(fā)生泌尿系感染。 潛在并發(fā)癥--墜積性肺炎 [相關(guān)因素]長期臥床。 [主要表現(xiàn)] 病人有咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)。 病人體溫升高，外周血白細(xì)胞增加，嗜中性粒細(xì)胞增加。 胸片有大片陰影，提示肺炎。 [護(hù)理目標(biāo)] 避免發(fā)生墜積性肺炎。 合理使用抗生素，盡早控制肺炎。 病人及家屬能采取有效的預(yù)防措施。 [護(hù)理措施] 病室保持空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15∽30分鐘，保持室溫18∽20℃，濕度60%左右。 適度增加病人活動量，可以搖高床頭，練習(xí)緩慢的深呼吸，堅持被動活動患肢。 每2小時翻身、拍背1次。拍背時，手呈背隆掌空的酒杯狀，由下向上，由外向內(nèi)拍20分鐘。 及時吸出口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。 必要時，遵醫(yī)囑每天2次霧化吸入，稀釋痰液，利于痰的咳出。 遵醫(yī)囑合理使用抗生素，控制感染。 遵醫(yī)囑作血常規(guī)檢查和胸部X線片檢查。 [重點評價] 是否發(fā)生墜積性肺炎。 病人體溫、血常規(guī)檢查是否正常。 胸部X線片檢查結(jié)果是否提示肺部感染逐步得到控制。 病人能否有效地咳出痰液。