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有哪些腦動(dòng)靜脈畸形西醫(yī)治療方法

有哪些腦動(dòng)靜脈畸形西醫(yī)治療方法

不良的生活作息習(xí)慣會導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈畸形的產(chǎn)生,因此對于顱內(nèi)動(dòng)脈畸形患者來說養(yǎng)成良好的習(xí)慣,對顱內(nèi)動(dòng)脈畸形的預(yù)防和治療都是很有幫助的。那么,有哪些腦動(dòng)靜脈畸形西醫(yī)治療方法 下面咱們一起解答吧。

腦動(dòng)靜脈畸形西醫(yī)治療方法

(一)治療

腦動(dòng)靜脈畸形的治療目的是防止出血,減輕或糾正“腦盜血”,改善腦組織血供,緩解神經(jīng)功能障礙,控制癲癇,提高患者生活。目前的治療方法包括保守治療、顯微手術(shù)切除術(shù)、血管內(nèi)介入檢查術(shù)和立體定向放射治療。

1.保守治療 對于年齡較大,僅有癲癇癥狀者或位于腦重要功能區(qū)及腦深部病變或病變廣泛深在不適宜手術(shù)者,均應(yīng)采用保守治療。保守治療的主要目的是防止或制止出血及再出血,控制癲癇、緩解癥狀等。

(1)保持正常生活規(guī)律:避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)和勞累,保持大便通暢,高血壓者適當(dāng)降低血壓。有出血者,應(yīng)絕對臥床休息1~6周。

(2)抗癲癇治療:根據(jù)癲癇的類型選擇抗癲癇藥物,長期堅(jiān)持規(guī)律服藥,以控制癲癇發(fā)作。大發(fā)作和局限性發(fā)作可首選苯妥英鈉、苯巴比妥或撲米酮,精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作可選用苯妥英鈉、卡馬西平、硝西泮、丙戊酸鈉等,失神小發(fā)作可選用乙琥胺、丙戊酸鈉、氯硝西泮等。一般在完全控制癲癇發(fā)作2~3年后才考慮逐漸減少藥量。

(3)對癥治療:有出血者可按蛛網(wǎng)膜下腔出血對癥治療。有顱內(nèi)壓增高者可給予甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓。如血腫較大,顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重者,則宜手術(shù)清除血腫。根據(jù)病人的癥狀選擇不同的藥物進(jìn)行對癥處理,以減輕病人的癥狀等。

(4)防止再出血:可試用氨甲苯酸、氨基己酸等凝血藥物來防止再出血,但其療效有待于進(jìn)一步證實(shí)。

2.顯微手術(shù)切除術(shù) 顯微外科技術(shù)的應(yīng)用使腦AVM的手術(shù)全切除率有很大的提高。到目前為止,手術(shù)切除仍是徹底治療這種疾病的最好方法之一。

(1)AVM手術(shù)切除病例的選擇:

①有顱內(nèi)出血史,腦血管造影顯示AVM屬史氏分級1~3.5級者,包括位于大腦功能區(qū)、大腦內(nèi)側(cè)面、外側(cè)裂區(qū)、胼胝體、側(cè)腦室、腦室旁、紋狀體內(nèi)囊丘腦區(qū)、小腦半球及小腦蚓部等部位均應(yīng)考慮手術(shù)切除。但對位于下丘腦及其附近、腦干和小腦橋腦角等處的病灶,必須慎重對待,出血后能生存已不容易,手術(shù)損傷可能會帶來極嚴(yán)重的后果。

②無顱內(nèi)出血史,位于大腦淺表非功能區(qū),前中額、頂、枕葉內(nèi)側(cè)面等部位,直徑<5cm的AVM,可選擇手術(shù)切除。

③無顱內(nèi)出血史,但有以下癥狀:藥物控制無效的頑固性癲癇或嚴(yán)重的進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損等,病灶切除可能有助于癥狀改善。

④巨大型、高流量的AVM,經(jīng)過血管內(nèi)介入栓塞部分主要供血?jiǎng)用}后1~2周內(nèi)作病灶切除。

⑤急性顱內(nèi)出血的病人,當(dāng)腦內(nèi)血腫致使腦疝形成,危及生命時(shí)應(yīng)急診手術(shù),一般情況下以清除血腫減低顱內(nèi)壓挽救生命為主,除非術(shù)前已作腦血管造影檢查,可考慮作AVM切除。不應(yīng)為切除病灶,不顧病人情況強(qiáng)行腦血管造影,這樣只會加重病情發(fā)展,延誤搶救時(shí)機(jī)。因?yàn)锳VM近期再出血的發(fā)生率,不像顱內(nèi)動(dòng)脈瘤那樣高,因此及時(shí)正確的保守治療可使大多數(shù)無腦疝形成的病人度過急性期。當(dāng)全身狀況和神經(jīng)功能改善并穩(wěn)定后,作腦血管造影進(jìn)一步檢查,在有充分準(zhǔn)備的前提下行AVM切除術(shù)。目前3D-CTA在出血急性期確定AVM病灶部位、大小有重要的參考價(jià)值,有助于指導(dǎo)清除血腫,而且此項(xiàng)檢查無創(chuàng)傷,只需幾分鐘即可完成掃描,即使在病人作好術(shù)前準(zhǔn)備送往手術(shù)室的途中也可進(jìn)行檢查。

⑥老年患者,心肺功能難以忍受麻醉和手術(shù)者,伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患而AVM切除無助于改善生存質(zhì)量或生存期限者,應(yīng)視為禁忌證。

⑦手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥和后遺癥而影響病人從事的職業(yè),特別是未出過血、無任何臨床表現(xiàn)而偶爾發(fā)現(xiàn)的AVM,必須讓病人及其親屬充分理解手術(shù)的目的和后果,權(quán)衡利弊后作出治療選擇。

(2)AVM手術(shù)切除的條件:

①術(shù)前必須有詳盡的影像放射學(xué)資料。其中DSA與MRI圖像是必備的。

②在手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡下進(jìn)行操作。由于AVM手術(shù)野較大,使用放大倍數(shù)3~5倍的手術(shù)放大鏡較為合適。

③使用能調(diào)節(jié)吸力的細(xì)管吸引器頭進(jìn)行腦組織和血管的解剖分離。采用性能良好的雙極電凝器和雙極電凝鑷止血,備有鈦合金“V”形顯微血管夾和動(dòng)脈臨時(shí)阻斷夾。一般情況下為避免顱內(nèi)遺留金屬異物,影響術(shù)后影像放射學(xué)檢查效果,以絲線結(jié)扎和雙極電凝止血為主。如深部供血?jiǎng)用}直徑>1mm,不便用絲線結(jié)扎時(shí),可用鈦合金夾夾閉之。動(dòng)脈臨時(shí)阻斷夾為防止術(shù)中大出血臨時(shí)阻斷大動(dòng)脈而準(zhǔn)備。

④良好、平穩(wěn)的麻醉狀況十分必要。因此需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師配合。大型、巨大型AVM切除時(shí)要進(jìn)行短暫的系統(tǒng)降壓麻醉,防止術(shù)中發(fā)生腦過度灌注現(xiàn)象。

⑤由于影響AVM切除效果的因素諸多,手術(shù)切除的要求較高,病灶必須完整摘除,才能減少術(shù)中出血和防止發(fā)生不可收拾的大出血。因此手術(shù)者必須具有熟練的顯微神經(jīng)外科操作技能及良好的臨場應(yīng)變的心理素質(zhì)和能力。

3.血管內(nèi)介入栓術(shù) 血管內(nèi)治療始于20世紀(jì)60年代,主要用于手術(shù)難以處理的深部AVM,使病灶縮小或完全閉塞,以利于手術(shù)或放射治療。但作為單獨(dú)治療AVM的手段,血管內(nèi)治療還有很大局限性,只有少數(shù)供血?jiǎng)用}數(shù)量少、結(jié)構(gòu)簡單的病例能夠經(jīng)單純栓塞治療而痊愈。據(jù)報(bào)道,經(jīng)單純栓塞治療的治愈率大約在10%~15%,另有 50%的病灶可縮小至可以使用放療或手術(shù)治療。因此栓塞治療多作為手術(shù)或放射治療的輔助治療。應(yīng)用超選擇性導(dǎo)管技術(shù)可以清楚地顯示病灶的供血?jiǎng)用},并通過導(dǎo)管將各種栓塞材料送到病灶。目前,常用的栓塞材料包括永久性球囊、微彈簧圈、致壞死藥物各種微膠粒以及液體栓塞材料等。血管內(nèi)治療主要危險(xiǎn)有:①術(shù)中出血,發(fā)生率為7%~11%,常發(fā)生在導(dǎo)管送入過程中,也可能是由于定位不準(zhǔn)確栓塞材料栓塞靜脈所致,如果發(fā)生這種情況常需急癥手術(shù)。②栓塞時(shí)有可能累及正常供血?jiǎng)用},導(dǎo)致缺血并發(fā)癥。③治療后再通。有研究報(bào)道,11例栓塞治療后經(jīng)血管造影證實(shí)病灶完全閉塞的病例,隨訪中有4例發(fā)生再通。再通可能與栓塞材料自身的化學(xué)性質(zhì)有關(guān)。④術(shù)中血管痙攣導(dǎo)致退管困難、導(dǎo)管黏住血管以及斷管,需急癥手術(shù)處理。

超選擇導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展以及各種新技術(shù)的應(yīng)用,使血管內(nèi)治療的療效不斷提高,特別是在缺血并發(fā)癥的預(yù)防上。Rohde等應(yīng)用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 (MEP)在栓塞治療中監(jiān)測缺血并發(fā)癥,認(rèn)為MEP可以減少嚴(yán)重的缺血并發(fā)癥。此外,術(shù)中應(yīng)用異戊巴比妥鈉可能引發(fā)術(shù)后缺血并發(fā)癥;用腺苷注射心搏暫停法可幫助栓塞材料準(zhǔn)確定位;控制性低血壓下經(jīng)靜脈逆行栓塞術(shù),可以預(yù)防缺血并發(fā)癥。此外,血管擴(kuò)張劑、全身麻醉以及控制性低血壓等技術(shù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于栓塞治療中,為治療AVM,預(yù)防并發(fā)癥提供了更廣泛的途徑。

4.立體定向放射治療 放射治療是近20年來開展的療法,重要有γ刀、χ刀、質(zhì)子束、直線加速器等。是利用當(dāng)代先進(jìn)的立體定向和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對顱內(nèi)靶點(diǎn),使用一次大劑量照射,放射線從多方向、多角度精確聚集靶點(diǎn),引起放射生物學(xué)反應(yīng),從而治療疾病的方法。但近年的臨床觀察,放療后閉塞率逐年增高,放射治療后第2、3、4年的閉塞率分別為32%、50%、80%。一般認(rèn)為AVM治療后閉塞率與腦AVM的體積及所接受的放射劑量密切相關(guān),Kadsson分析945例病人各種治療參數(shù)和畸形血管團(tuán)之間關(guān)系后發(fā)現(xiàn),放射治療后AVM閉塞率隨周邊劑量和平均劑量的增加而增加;AVM體積的增加而減少;由于放射治療后畸形血管團(tuán)完全閉塞期間仍有出血和腦組織放射性反應(yīng)的可能成為限制其應(yīng)用的主要因素,因此這一時(shí)間的長短對評價(jià)其療效非常重要。許多作者認(rèn)為,放療不增加出血發(fā)生率。放療對>3cm的病灶效果不佳,而且并發(fā)癥發(fā)生率高,因此,目前主要應(yīng)用于直徑<3cm、位置深在、兇險(xiǎn),病變位于主要功能區(qū),不易手術(shù)的 AVM,或血管內(nèi)治療難度較大以及對開顱手術(shù)和血管內(nèi)栓塞后殘留病灶的補(bǔ)充治療。由于放射治療無需開顱、住院時(shí)間短而易于被患者接受。但在所有腦AVM 中,完全適合放射治療的不足25%,放射劑量和畸形血管團(tuán)大小、部位的關(guān)系,尚待進(jìn)一步研究,以達(dá)到既能使畸形血管團(tuán)完全閉塞,又對正常腦組織損害小的目的。

5.綜合治療 顯微外科手術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞和立體定向放射外科治療腦AVM均已廣泛地應(yīng)用,但對于大型、巨大型AVM或位于重要結(jié)構(gòu)、腦深部的病灶,單一的治療方法較難達(dá)到理想的療效。近年來,對兩種或三種治療手段綜合應(yīng)用的研究顯示可以明顯地提高AVM的治愈率,降低致殘率和死亡率。小(直徑<3cm)而淺表的AVM作手術(shù)切除,小(直徑<3cm)而深的病灶行放射外科治療。直徑>3cm的AVM,先行血管內(nèi)栓塞,如果AVM完全消失,不再進(jìn)一步處理,但需隨訪;如果直徑仍>3cm,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的病灶暫作保守治療,也不主張作放療;病灶縮小,直徑<3cm的淺表者可手術(shù)切除,深部者進(jìn)行放射外科治療。

(1)血管內(nèi)介入栓塞加手術(shù)切除術(shù):此兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用在當(dāng)前開展最廣泛。Demeritt等(1995)報(bào)道兩組Spetzler- Martinw法Ⅲ~V級AVM各占89%和68%的病人,前組采用NBCA栓塞后作手術(shù)切除,后組為單一手術(shù)切除。術(shù)后1周GOS評分,5分者前組占 70%,而后組為41%,術(shù)后隨訪GOS評分,5分者前組占86%、后組占66%,表明血管內(nèi)介入栓塞可提高AVM手術(shù)切除的療效。術(shù)前栓塞可使AVM體積縮小、血流減少、術(shù)中出血少,特別是阻塞深部供血?jiǎng)用}有利于分離血管團(tuán)和全切除。術(shù)前分次進(jìn)行血管內(nèi)栓塞對預(yù)防術(shù)中、術(shù)后發(fā)生腦過度灌注現(xiàn)象有較大的意義。一般認(rèn)為,栓塞后1~2周手術(shù)最合適,而用NBCA栓塞發(fā)生血管再通,以3個(gè)月后為多見,因此手術(shù)可適當(dāng)延遲?傊軆(nèi)介入栓塞已是AVM手術(shù)切除前的重要輔助手段。

(2)血管內(nèi)介入栓塞加立體定向放射治療:應(yīng)用立體定向放射外科,γ刀、χ刀等(以下簡稱放療)治療腦AVM具有無創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但單一放射治療的療效不如兩者聯(lián)合治療。Mathis等(1995)報(bào)道24例直徑>3cm的AVM,血管內(nèi)栓塞后放療,2年后隨訪 DSA,12例(50%)病灶完全消失,而直徑2.7cm左右僅行放療的AVM,完全閉塞率為28%。放療前血管內(nèi)栓塞可使AVM體積縮小,減少放射劑量,減輕周圍腦組織的放射反應(yīng),可提高治愈率。血管內(nèi)栓塞亦可閉塞AVM并發(fā)的動(dòng)脈瘤和伴發(fā)的大的動(dòng)靜脈瘺,降低放療觀察期間再出血的風(fēng)險(xiǎn)。但放療前栓塞,可使殘留的AVM團(tuán)形狀更不規(guī)則,對準(zhǔn)確估計(jì)AVM的靶體積和計(jì)算放射劑量帶來一定困難。

(3)立體定向放射治療加顯微手術(shù)切除術(shù):大型的腦AVM亦可采用立體定向放射治療作為手術(shù)切除前的輔助手段。放療后AVM團(tuán)內(nèi)血栓形成,體積縮小,血管數(shù)目減少,術(shù)中出血少。將大型AVM轉(zhuǎn)化為并發(fā)癥低的病灶,有利于手術(shù)操作,提高手術(shù)成功率。而手術(shù)又將放療無法閉塞的大的動(dòng)靜脈瘺切除,提高治愈率。

(二)預(yù)后

腦動(dòng)靜脈畸形的自然史已清楚表明其每年的出血發(fā)生率為1%~3%,首次出血的死亡率6%~13.6%,15年自然死亡率為15%~20%,出血后存活者的病殘率為4%~23%,復(fù)發(fā)出血者的死亡及致殘率更高。每次出血出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失的機(jī)會是50%;后顱窩的腦動(dòng)靜脈畸形預(yù)后更差。薛慶澄 (1990)報(bào)道24例動(dòng)靜脈畸形經(jīng)保守治療,再出血5例,死亡2例(8.3%);美國協(xié)作研究組(1966)報(bào)道非手術(shù)治療動(dòng)靜脈畸形的死亡率高達(dá) 20%;Quidetti(1980)報(bào)道的保守治療50例,平均隨訪2.5年,結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡率為20%,其中有17例再出血,18例惡化,只有5例好轉(zhuǎn)。文獻(xiàn)中報(bào)道的手術(shù)死亡率及病殘率懸殊很大,以往腦動(dòng)靜脈畸形的手術(shù)死亡率在12%~17.3%之間,近年來由于手術(shù)技術(shù)的改進(jìn),手術(shù)死亡率已大大下降。最近報(bào)道的幾組手術(shù)死亡率在1%~11%之間,病殘率5%~28%,優(yōu)良率75%~87%;較大的動(dòng)靜脈畸形手術(shù)死亡率為10%,病殘率30%。手術(shù)治療動(dòng)靜脈畸形防治再出血的有效率達(dá)98.5%,而對于防止癲癇發(fā)作有效率為79.2%,術(shù)后再發(fā)癲癇的發(fā)生率為4.4%,而手術(shù)后或出血后30天內(nèi)發(fā)生的癲癇預(yù)后良好。有人統(tǒng)計(jì)內(nèi)、外科治療動(dòng)靜脈畸形癲癇發(fā)作的消失率無明顯差異。據(jù)Drake(1972)統(tǒng)計(jì)動(dòng)靜脈畸形第一次出血后手術(shù)死亡率為10%,第二次為13%,第三次為20%;保守治療則為16%、17%和19%。一般認(rèn)為病變小者比病變大者預(yù)后好,單發(fā)者比多發(fā)者預(yù)后好,位于非功能區(qū)者比功能區(qū)者預(yù)后好,腦表面者比腦深部者預(yù)后好,幕上者比幕下者預(yù)后好,成人比兒童預(yù)后好。皮層非功能區(qū)的手術(shù)死亡率在5%以下,功能區(qū)者死亡率在30%~58% 之間。

溫馨提示:通過文章顱內(nèi)動(dòng)脈畸形的介紹,相信你應(yīng)該對顱內(nèi)動(dòng)脈畸形的知識有了一定的了解。由于很多的顱內(nèi)動(dòng)脈畸形患者以為病情治療難度大,針對顱內(nèi)動(dòng)脈畸形,在專家的眼里問題不大,建議顱內(nèi)動(dòng)脈畸形患者及時(shí)進(jìn)行治療,徹底擺脫顱內(nèi)動(dòng)脈畸形疾病對自身帶來的困擾。通過以上的介紹,大家對有哪些腦動(dòng)靜脈畸形西醫(yī)治療方法應(yīng)該有所了解,最后;颊咴缛湛祻(fù)。

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