(一)膀胱攣縮

1、膀胱攣縮產(chǎn)生的原因與病理變化 從腎結(jié)核而來(lái)的結(jié)核桿菌經(jīng)常反復(fù)侵襲膀胱，造成嚴(yán)重的結(jié)核性膀胱炎，在膀胱的粘膜膀胱肌層產(chǎn)生充血水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核潰瘍、結(jié)核性肉芽，有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織形成，最后造成膀胱攣縮。在膀胱攣縮后，膀胱壁失去正常彈性，容量顯著縮小。一般認(rèn)為攣縮膀胱的容量在50ml以下。嚴(yán)重者膀胱可縮到數(shù)毫升容量。由于膀胱反復(fù)經(jīng)常受到結(jié)核桿菌的感染，因此膀胱內(nèi)的病理變化是急性與慢性，炎癥與纖維化反復(fù)交雜的并存過(guò)程。膀胱攣縮的發(fā)病率據(jù)上海中山醫(yī)院837例腎結(jié)核的統(tǒng)計(jì)為9。67%。

2、膀胱攣縮的癥狀 膀胱攣縮引起膀胱的容量顯著縮小，病人出現(xiàn)尿頻現(xiàn)象。由于攣縮的過(guò)程是逐漸發(fā)生，因此尿頻亦逐漸增加。排尿次數(shù)可以從每天十余次到數(shù)十次，甚至數(shù)分鐘即排尿1次，使病人感到極度痛苦。由于攣縮膀胱經(jīng)常夾雜急性結(jié)核性炎癥，甚至合并混合性非特異性細(xì)菌感染，所以在尿頻明顯的病人，應(yīng)該將非特異性感染和急性結(jié)核性炎癥在抗炎和抗結(jié)核藥物控制后才是真實(shí)的膀胱容量和排尿癥狀。另外膀胱攣縮常可由輸尿管口周周的結(jié)核變化影響壁間段輸尿管，使輸尿管口的括約作用破壞，出現(xiàn)“閉合不全”現(xiàn)象，造成排尿時(shí)的輸尿管逆流而致輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水。在這時(shí)期的病人排尿，可以出現(xiàn)膀胱內(nèi)尿液排空后輸尿管腎盂內(nèi)尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿，故有一次尿液分次排出或斷續(xù)排尿現(xiàn)象，亦應(yīng)考慮是膀胱攣縮的癥狀，必須進(jìn)一步明確檢查。膀胱攣縮另可產(chǎn)生輸尿管口或/和壁間段輸尿管梗阻而引起同側(cè)輸尿管和腎盂積水。

3、膀胱攣縮的診斷 在上述的癥狀以外，必需依靠X線檢查。進(jìn)行膀胱造影可以顯示膀胱的外貌顯著縮小。特別是延遲性膀胱造影還可觀察到輸尿管口的反流和對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂的擴(kuò)張積水(圖4)。在檢查的當(dāng)時(shí)應(yīng)注意膀胱有無(wú)急性炎癥存在。膀胱有急性炎癥存在時(shí)，一方面不適宜作膀胱造影，另一方面可以受到造影劑的刺激使膀胱收縮，造成膀胱攣縮的假象，故應(yīng)予重視，以免誤診。

(二)對(duì)側(cè)腎積水 對(duì)側(cè)腎積水是腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥，由膀胱結(jié)核所引起。根據(jù)吳階平(1954)報(bào)告，其發(fā)病率為13%;1963年綜合4748例腎結(jié)核病例中，繼發(fā)對(duì)側(cè)腎積水者占13。4%。

1、對(duì)側(cè)腎積水的產(chǎn)生原因與病理 膀胱結(jié)核造成的以下各種病理改變，影響對(duì)側(cè)腎臟尿液的引流，致使對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂擴(kuò)張積水。

(1)對(duì)側(cè)輸尿管口狹窄：結(jié)核性的膀胱炎從病側(cè)輸尿管口周?chē)�向整個(gè)膀胱蔓延而侵犯到對(duì)側(cè)輸尿管口，如果病變的程度由炎癥、潰瘍而至纖維化，則可使對(duì)側(cè)輸尿管口發(fā)生狹窄，影響尿液排出，使對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂發(fā)生擴(kuò)張積水。

(2)對(duì)側(cè)輸尿管口閉鎖不全：正常輸尿管在通過(guò)膀胱的壁間段輸尿管到開(kāi)口雖然沒(méi)有正式的括約肌存在，但具有與括約肌相同的括約作用。若一側(cè)尿路結(jié)核蔓延到膀胱并且影響到對(duì)側(cè)輸尿管口，則造成括約作用的損害，形成對(duì)側(cè)輸尿管口的閉鎖不全，因此當(dāng)膀光收縮排尿時(shí)膀胱內(nèi)的壓力、尿液可從對(duì)側(cè)閉鎖不全的輸尿管口中反流至輸尿管和腎盂，導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎、輸尿管擴(kuò)張積水。

(3)對(duì)側(cè)輸尿管下段狹窄：一側(cè)尿路患結(jié)核后，結(jié)核菌由下尿路回流向上，感染另一側(cè)尿路的下段輸尿管或膀胱及對(duì)側(cè)輸尿管口附近的結(jié)核病變經(jīng)粘膜表面直接蔓延或粘膜下層的浸潤(rùn)，使輸尿管口以上的一段輸尿管產(chǎn)生結(jié)核病變，爾后因疤痕形成發(fā)生狹窄，引起對(duì)側(cè)腎和輸尿管擴(kuò)張積水。

(4)膀胱攣縮：嚴(yán)重的結(jié)核性膀胱炎最后造成膀胱攣縮，尿液在攣縮的膀胱中充盈，使膀胱內(nèi)壓升高。膀胱內(nèi)的長(zhǎng)期高壓狀態(tài)可阻礙對(duì)側(cè)腎盂和輸尿管內(nèi)尿液的排出�；蛘咴跀伩s膀胱排尿時(shí)尿液向?qū)��?cè)輸尿管反流，引起對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂擴(kuò)張積水。

2、對(duì)側(cè)腎積水的癥狀 對(duì)側(cè)腎積水是腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥，因此病人陳訴一般腎結(jié)核的臨床癥狀。而對(duì)側(cè)腎積水的癥狀需視腎積水的程度而定，較輕的積水可無(wú)癥狀、體征，積水明顯而嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹部飽滿脹痛，或腰部脹痛，以及腹部或腰部有腫塊存在。

3、對(duì)側(cè)腎積水的診斷

(1)病史分析：腎結(jié)核而有對(duì)側(cè)腎積水的病人，基本上結(jié)核側(cè)的腎臟破壞嚴(yán)重，功能損失殆盡，病人的生命維持依賴(lài)于對(duì)側(cè)腎臟。若對(duì)側(cè)腎積水程度較輕，則臨床癥狀并不明顯;如對(duì)側(cè)腎積水嚴(yán)重，則可出現(xiàn)腎功能減退、尿毒癥的癥狀。往往對(duì)側(cè)腎積水的發(fā)生是在抗結(jié)核藥物應(yīng)用相當(dāng)一段時(shí)間后出現(xiàn)。膀胱和輸尿管結(jié)核病灶在得到抗結(jié)核藥物的控制，在結(jié)核病灶愈合纖維化的過(guò)程中逐步出現(xiàn)輸尿管下端或輸尿管口的狹窄而繼發(fā)腎輸尿管積水，若狹窄逐漸加重，則積水程度亦逐步發(fā)展。因此總腎功能減退的腎結(jié)核患者提示有對(duì)側(cè)腎積水可能，應(yīng)予進(jìn)一步檢查。

(2)酚紅(PSP)試驗(yàn)：常規(guī)酚紅試驗(yàn)：測(cè)定其在四個(gè)尿標(biāo)本(15、30、60、120分鐘)的酚紅濃度。當(dāng)患側(cè)腎積水輕度時(shí)，酚紅排出延遲，在前兩個(gè)標(biāo)本排出很少，后兩個(gè)標(biāo)本排出較高。若患側(cè)腎積水嚴(yán)重則酚紅不易排出，因此四個(gè)標(biāo)本都很少有酚紅排出。

(3)放射性核素腎圖：可見(jiàn)對(duì)側(cè)腎積水的腎圖曲線呈排泄延緩曲線或無(wú)功能低平曲線。

(4)超聲檢查：超聲檢查方法簡(jiǎn)單，病人無(wú)痛苦，可探察到對(duì)側(cè)腎的大小、積水的程度和腎臟實(shí)質(zhì)的厚薄，可提供參考性的資料。

(5)X線檢查：X線檢查頗為重要，對(duì)診 斷對(duì)側(cè)腎積水有決定性的作用，常用的方法有下列幾種：

1)延遲靜脈腎盂造影：一般的靜脈腎盂造影方法對(duì)腎盂擴(kuò)張積水腎功能減退的病人不能滿意地顯示腎盂的形態(tài)。如疑有對(duì)側(cè)腎積水，應(yīng)將靜脈腎盂造影的攝片時(shí)間按照酚紅排泄時(shí)間延長(zhǎng)至45分鐘、90分鐘甚至120分鐘，使腎盂內(nèi)的造影劑積聚更多的數(shù)量時(shí)攝取X線片，可以使腎盂腎盞及輸尿管的形態(tài)顯示清晰。若腎功能尚佳，則在注入造影劑時(shí)采用大劑量靜脈腎盂造影方法，則圖像的顯示更為清楚。

2)延遲膀胱造影：膀胱造影可以顯示膀胱的形態(tài)。若輸尿管有閉鎖不全，造影劑可從膀胱中反流至輸尿管甚至到腎盂，而顯示輸尿管與腎盂的形態(tài)。若在膀胱造影時(shí)使注入膀胱的造影劑在膀胱中延遲一個(gè)短時(shí)間，使造影劑反流到腎臟的量更多一些后攝片，則可使腎盂輸尿管的積水形態(tài)顯示更為清楚。為預(yù)防造影劑反流造成逆行感染，需要在造影劑中加入適量的抗生素。

3)腎穿刺造影(順行腎盂造影)：如腎功能不佳，靜脈腎盂造影不能顯示，而膀胱病變嚴(yán)重，逆行腎孟造影不能成功，膀胱造影又無(wú)反流，則腎穿刺造影是唯一了解腎盂情況的可靠方法。在超聲指引下于第12肋骨下骶脊肌外側(cè)緣作腎盂穿刺，穿刺成功后可吸取尿液標(biāo)本進(jìn)行各種必要的檢查，并從穿刺針注入適量的造影劑后攝取X線片，明確腎臟病變的性質(zhì)。

(三)結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂 膀胱自發(fā)破裂較少見(jiàn)，但在破裂的病例中以結(jié)核為最多。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道80例中有10例(12。5%)，國(guó)內(nèi)報(bào)道23例中有15例為結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂，因此臨床上應(yīng)予重視。

1、結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的病因與病理 膀胱結(jié)核發(fā)生自發(fā)破裂的原因主要是膀胱內(nèi)的結(jié)核病變廣泛嚴(yán)重，結(jié)核性炎癥潰瘍深入肌層累及膀胱壁的全層，此時(shí)如有下尿路梗阻、膀胱收縮或腹內(nèi)壓突然增高等因素，即可引起自發(fā)破裂。破裂的部位多在頂部或后壁，幾乎均為腹膜內(nèi)型。

2、結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的癥狀 膀胱自發(fā)破裂常常是一個(gè)急性發(fā)病過(guò)程。病人在無(wú)外傷的情況下突然發(fā)生下腹疼痛，發(fā)作后無(wú)排尿或排出少量血尿，腹部有腹膜刺激癥。但由于是結(jié)核性膀胱的患者，因此在發(fā)生破裂以前，存在結(jié)核病的歷史，泌尿系結(jié)核的癥狀，以及泌尿系結(jié)核的診斷依據(jù)。

腎結(jié)核病人而突發(fā)急腹癥癥狀，且以下腹部為明顯。由于膀胱破裂后，尿液不斷流入腹腔，故常有腹水癥。診斷性腹腔穿刺能抽出較多黃色液體。導(dǎo)尿檢查常無(wú)尿液流出，或僅有少量血性尿液。若在導(dǎo)管中行膀胱灌注試驗(yàn)，則注入的液體量與抽回的液體量相比可有顯著差別，或明顯減少(液體進(jìn)入腹腔)，或明顯增多(腹腔內(nèi)尿液被抽出)。若導(dǎo)尿管從破裂口進(jìn)入腹腔則可有多量尿液導(dǎo)出。在必要時(shí)可行X線膀胱造影明確診斷。