最常見的膽道系統(tǒng)疾病就是結石了，結石既可以長在膽囊里，還可以長在膽管里，既可以沒有癥狀，也可以引起很嚴重的腹痛、發(fā)熱、黃疸等，甚至會增加膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)生。有一種情況是膽囊結石同時合并膽總管結石，那么這種情況就有些復雜了，到底該如何選擇治療呢?讓我們先來看一看下面這樣一個病例后再慢慢作答。

膽道結石在我國很常見

一、多年的膽囊結石，癥狀突然加重了，原來是它在作怪!

73歲的老李發(fā)現(xiàn)膽囊結石有20年了，平素無特殊不適，4個月前開始出現(xiàn)右上腹疼痛，表現(xiàn)為脹痛，呈持續(xù)性發(fā)作，同時伴有小便顏色加深如濃茶樣，在當?shù)刈隽薆超及CT檢查提示膽囊增大，膽囊結石，給予對癥輸液治療后疼痛癥狀有所好轉，但仍時有發(fā)作，于是來到我們醫(yī)院就診，通過做MRCP(胰膽管水成像，核磁檢查的一種)檢查，結果證實除了膽囊多發(fā)結石(最大直徑1.5cm)外，膽總管下段也有多個結石(最大直徑約0.5cm)，伴有肝內外膽管擴張(膽總管直徑1.1cm)。另外抽血化驗也發(fā)現(xiàn)血液中的膽紅素水平明顯升高，即黃疸。

紅色箭頭所指的黑色不規(guī)則影子為膽囊內結石

膽總管結石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中前者的結石是直接生成于膽總管中，而后者則來源于膽囊結石的掉入，老李就屬于后者。無論是哪一種原因導致的膽管結石，如果膽總管沒有被結石全部阻塞，則可暫時無明顯癥狀或僅表現(xiàn)為腹脹和消化不良等，但如果一旦結石阻塞膽總管(更常見于繼發(fā)性膽總管結石的突然掉落)，病人則會出現(xiàn)一系列癥狀，包括：劇烈的右上腹疼痛、伴惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱，黃疸等，嚴重者還會出現(xiàn)感染中毒性休克、意識障礙、少尿等(急性重癥膽管炎，有生命危險)。

二、膽總管結石一旦確診，該怎樣治療?

由于膽管結石會出現(xiàn)前文寫到的那些嚴重的癥狀和并發(fā)癥，所以一旦確診，還是建議盡早將結石取出，小小結石在作怪，不處理它看來還不行。

傳統(tǒng)的治療方法是開腹手術，在膽總管前壁縱行切開長度約2-3cm開口，進行膽總管探查，用取石鉗將膽總管結石取出，然后行術中膽道鏡或膽道造影確認膽總管、肝總管及左、右肝管內無殘余結石后，在膽總管內留置T型管，最后將膽總管縫合。

傳統(tǒng)的開放手術

不言而喻，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除+膽總管探查取石手術創(chuàng)傷大，愈合慢，切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較高，而且病人痛苦較大，愈合后腹部切口的瘢痕也很大，不夠美觀，還容易引起腸粘連，不利于患者的術后康復，現(xiàn)在這種方法使用得越來越少了，只在某些特殊情況下(如再次手術)會用到。

三、微創(chuàng)技術的出現(xiàn)，是醫(yī)學技術的一大進步

1987年3月，法國醫(yī)生Phillipe Mouret率先開展了第一例人體腹腔鏡下膽囊切除手術(laparoscopic cholecystectomy，LC);到了20世紀90年代初，Phillip和Fletcher又先后報道了腹腔鏡膽總管切開取石術;2008年，英國發(fā)布的醫(yī)療指南率先指出可以采用腹腔鏡下膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)來治療膽總管結石。

到底是打針吃藥，還是外科手術

目前治療膽囊結石合并膽總管結石主要有兩種微創(chuàng)方法：

一種是在內鏡醫(yī)生的幫助下，采取腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合內鏡下乳頭括約肌切開術(laparoscopic cholecystectomy plus endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy, LC+ERCP/S)，雖然膽總管結石是從膽囊內掉下去的，但是如果只通過內鏡取石而不切除膽囊，那么結石還會繼續(xù)掉落到膽總管內，因此膽囊切除手術是必須要做的，這就需要兩個科室共同配合，先通過內鏡取石，然后再做手術切除膽囊;

內鏡下治療是現(xiàn)在很多醫(yī)院都在采用的

另一種就是腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic cholecystectomy plus laparoscopic common bile duct exploration, LC+LCBDE)，可以通過一次手術解決兩個問題。

三、老李最終選擇了一次手術解決兩個問題

老李在權衡利弊之后，選擇了一次手術同時解決兩個問題，手術很順利，沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥，老李在手術后第3天出院了，現(xiàn)在定期復查，一直沒再出問題。

臨床離不開研究

在一項納入1565例患者(其中LC+LCBDE組801例，LC+ERCP/S組764例)的國際臨床研究中發(fā)現(xiàn)，兩組在結石清除率、中轉手術率、殘余結石率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及住院時間比較無差異，但是LC+LCBDE組手術時間短，住院費用低。

LC+LCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石療效的Meta分析

從并發(fā)癥角度來看，LC+ERCP/S組由于切開了Oddis括約肌，增加了十二指腸液返流入膽總管的機會，術后早期并發(fā)癥包括：出血、穿孔、急性胰腺炎等，發(fā)生率為6.3~11.0%，遠期并發(fā)癥包括：逆行性膽管炎、膽管下端狹窄、胰腺炎、膽管惡變等，發(fā)生率為5.8~18.0%，不僅并發(fā)癥發(fā)生率高，而且多較嚴重;而LC+LCBDE組并發(fā)癥主要有膽漏、疼痛等，但由于保留了Oddis括約肌完整性，其并發(fā)癥相對較輕，但膽總管內留置的T管會增加不少與T管相關的并發(fā)癥發(fā)生率。

因此，目前微創(chuàng)治療膽總管擴張的膽囊結石合并膽總管結石的首選方法建議選擇LC+LCBDE，特別是膽總管擴張(直徑>0.8cm)情況下，如果條件允許，可考慮膽總管一期縫合而不放置T管; LC+ERCP/S則適用于膽總管不擴張的情況(直徑<0.8cm)、膽總管結石較小、結石不是很多的情況，特別是對于年齡較輕(<40歲)的膽總管結石患者應盡量少行內鏡下乳頭肌切開。