腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)后尿路重建的方式位新膀胱手術(shù)，為泌尿外科膀胱全切術(shù)后尿路重建的常用方式，術(shù)中選用一段回腸或結(jié)腸重造膀胱并接回尿道，術(shù)后患者排尿與控尿功能尚好，但該術(shù)式有適應(yīng)證要求，如尿道腫瘤或腫瘤晚期不可根治者，則為原位新膀胱手術(shù)的禁忌，不適合該術(shù)式。

八十年代盛行腹壁可控膀胱技術(shù)，經(jīng)腹壁做一造口，造口內(nèi)設(shè)有防尿液漏出的瓣膜，當(dāng)患者有尿意，可通過造口插入導(dǎo)尿管將尿液排出。但該術(shù)式并發(fā)癥較多，故已被臨床淘汰。

目前，臨床上針對膀胱全切術(shù)后尿路重建的主流方式為回腸通道術(shù)、原位新膀胱術(shù)，若患者機(jī)體不能耐受復(fù)雜術(shù)式，可選擇行輸尿管皮膚造口，在相當(dāng)于髂嵴上緣水平將輸尿管拉出，通過部位之肌肉、腱膜沿切口創(chuàng)緣垂直切開少許，但不宜切開過多，以免術(shù)后發(fā)生腹壁疝。

用3～4針細(xì)絲線穿過輸尿管外膜固定于腹外斜肌腱膜�？p合皮下及皮膚切口。將輸尿管外翻成乳頭式，用絲線與皮緣固定縫合。如須雙側(cè)輸尿管皮膚造口，對側(cè)可按同法進(jìn)行。此為較簡單的尿流改道方式。

腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)后尿流改道的并發(fā)癥及處理

膀胱切除尿路重建在泌尿外科屬于較復(fù)雜的手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥較多。

包括有：

①腸道損傷，如直腸;

②術(shù)中大血管、神經(jīng)的損傷;

③腸瘺，此為因使用腸道造新膀胱導(dǎo)致的常見并發(fā)癥;

④腸粘連、腸梗阻;

⑤腹膜炎;

⑥輸尿管瘺;

⑦輸尿管吻合口狹窄，進(jìn)而可造成腎積液等。

故在手術(shù)過程中應(yīng)慎重操作以避免上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，如保證腸道的血供、吻合口避免留有間隙以防出現(xiàn)內(nèi)疝、吻合時保證管道的通常避免狹窄。

對于外科而言，凡是涉及腸道的手術(shù)大多會導(dǎo)致腸粘連甚至腸梗阻的并發(fā)癥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大部分患者無需手術(shù)，可給予內(nèi)科處理，若合并腸瘺或內(nèi)疝等符合指征方可考慮手術(shù)處理。

若術(shù)后發(fā)生輸尿管瘺，男性患者可瘺至腹腔，女性患者可瘺至陰道，若輸尿管瘺并不嚴(yán)重，一般可在輸尿管支架作用下自愈，無需特殊處理;若術(shù)后早期出現(xiàn)輸尿管吻合口輕度狹窄可先行觀察，術(shù)后一年患者仍有明顯的尿路梗阻，甚至出現(xiàn)腎積液、腎功能減退等，臨床可行內(nèi)擴(kuò)張方法進(jìn)行治療，采用經(jīng)膀胱鏡+經(jīng)皮腎鏡手術(shù)解除梗阻。

微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科精準(zhǔn)診療中的應(yīng)用

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)已進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，既往外科治療多采用某一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，如膀胱腫瘤即切除膀胱、前列腺腫瘤即將前列腺切除等，所有病種術(shù)后化療、放療、細(xì)胞免疫治療等方案基本一致。但因生物個體間存在差異，機(jī)體患病存在發(fā)病率差異、機(jī)體對藥物敏感度存在差異，故臨床診療應(yīng)更為精準(zhǔn)。

作為外科醫(yī)生，治療技術(shù)必須是精準(zhǔn)的，并且要一直追求精準(zhǔn)。如治療腫瘤患者，既要求將腫瘤切除又要求保留正常組織并做到控制腫瘤不再復(fù)發(fā)。

微創(chuàng)的概念從某種程度上而言與“精準(zhǔn)”是相通的，如泌尿外科常見疾病肌層浸潤性膀胱癌，既往的治療方式為膀胱全切術(shù)，而隨著技術(shù)的進(jìn)步，符合指征者可施行膀胱部分切除術(shù)，保留膀胱意味著保證了患者的生活質(zhì)量。

術(shù)后化療前，可先將患者基因與藥物進(jìn)行匹配，即靶向治療。術(shù)后放化療預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可考慮細(xì)胞免疫療法進(jìn)行輔助治療。

目前，臨床針對前列腺癌，已施行核磁引導(dǎo)下前列腺癌的診斷及治療，很大程度上提高了手術(shù)切除的精準(zhǔn)度，并能保留正常的前列腺組織;

而對于腎癌的治療，保留腎單位的手術(shù)療法已成為臨床常規(guī)術(shù)式，這都是精準(zhǔn)概念的體現(xiàn)，既往對于腫瘤的療法可謂“原子彈”模式，通殺，而現(xiàn)今的模式可用“導(dǎo)彈”模式比喻，定點(diǎn)清除，清除腫瘤保留正常組織和功能，可謂精準(zhǔn)醫(yī)療的最好詮釋。

高復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率是膀胱癌的顯著特點(diǎn)，如何治療復(fù)發(fā)性膀胱癌呢?就此總結(jié)如下：

一 非肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)后的治療

對于非肌層浸潤性膀胱癌，歐洲癌癥研究和治療組織(European Organization for Researchand Treatment of Cancer, EORTC)通過研究制定出一個綜合腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、復(fù)發(fā)頻率、T分期、分級、是否伴發(fā)原位癌共6個指標(biāo)的預(yù)測NMIBC術(shù)后進(jìn)展和復(fù)發(fā)的評分系統(tǒng)，結(jié)果顯示NMIBC行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后1年和5年復(fù)發(fā)概率分別為15%-61%和31%-78%，1年和5年內(nèi)的進(jìn)展概率分別為0.2%-17%和0.8%-45。

NMIBC電切術(shù)后常規(guī)需要根據(jù)危險分層進(jìn)行相應(yīng)的膀胱灌注化療或者BCG免疫治療，并定期進(jìn)行膀胱鏡檢，若膀胱鏡下發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)出現(xiàn)新生物，則提示復(fù)發(fā)可能，可進(jìn)一步通過活檢后病理檢查確診，而后續(xù)的治療方案需要根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤數(shù)目、分期、分級、復(fù)發(fā)頻率等情況而定：

1.若病理結(jié)果仍為NMIBC，可再次行TURBT及膀胱灌注治療，對于反復(fù)復(fù)發(fā)的NMIBC，也可選擇根治性膀胱切除術(shù)。

2.若病理結(jié)果為肌層浸潤性膀胱癌，可行根治性膀胱切除術(shù);

二 肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)后的治療

回顧性研究表明，肌層浸潤性膀胱癌經(jīng)根治性膀胱切除術(shù) (RC)后77%的患者出現(xiàn)有癥狀的復(fù)發(fā)，多因素分析顯示，在復(fù)發(fā)時有癥狀的患者比無癥狀的患者死亡危險度增加60%。

1. 局部復(fù)發(fā)：

局部復(fù)發(fā)常發(fā)生在手術(shù)部位的軟組織或區(qū)域淋巴結(jié)。在根治性膀胱切除術(shù)后的24個月內(nèi)，5%-15%的患者出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)，大部分發(fā)生在6-18個月。有些患者的復(fù)發(fā)比較晚，甚至出現(xiàn)在根治性膀胱切除術(shù)后5年后。出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)的患者通常預(yù)后差，中位生存期為4-8個月。針對此類患者，可選擇行多模式治療——手術(shù)、化療、放療，或者三者的聯(lián)合治療。

2. 遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)：

遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)多發(fā)生在淋巴結(jié)、肺、肝臟和骨頭。接受RC術(shù)的MIBC患者，約50%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身性復(fù)發(fā)在局部進(jìn)展性膀胱癌(pT3/T4)和淋巴侵犯的患者中更常見，前者約32-62%，后者為52-70%。

將近90%的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)出現(xiàn)在RC術(shù)后的3年內(nèi)，主要集中在2年內(nèi)。對于復(fù)發(fā)后采取以鉑類為基礎(chǔ)的化療患者，中位生存期為9-26個月。針對此類患者，首選全身化療，對于單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，可選擇行轉(zhuǎn)移灶切除。也可選擇多模式治療——手術(shù)聯(lián)合放化療。

3. 尿路復(fù)發(fā)：

RC術(shù)后尿道出現(xiàn)新發(fā)腫瘤在男性患者中約為1.5%-6%，其平均無復(fù)發(fā)生存期約13.5-39個月和中位生存期為28-38個月，其中50%死于系統(tǒng)性疾病。對于女性患者而言，復(fù)發(fā)主要的危險因素是膀胱頸腫瘤。

對于此類患者，治療方式的選擇取決于尿路復(fù)發(fā)腫瘤的分期和分級，對于原位癌，可選擇行BCG膀胱灌注治療，BCG的有效率為83%。對于MIBC，如果腫瘤僅局限在尿道，可選擇行尿道切除術(shù)，如果為遠(yuǎn)處侵犯，可考慮全身化療。

RC術(shù)后出現(xiàn)上尿路復(fù)發(fā)的比例約為1.8%-6%，并且上尿路復(fù)發(fā)是晚期復(fù)發(fā)(RC術(shù)后無復(fù)發(fā)生存期超過3年者)的最常見部位。中位總生存期為10-55個月，60%-67%的患者死于轉(zhuǎn)移性疾病。對于此類患者，可選擇行根治性腎輸尿管切除術(shù)。

腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)后尿路重建的方式

位新膀胱手術(shù)，為泌尿外科膀胱全切術(shù)后尿路重建的常用方式，術(shù)中選用一段回腸或結(jié)腸重造膀胱并接回尿道，術(shù)后患者排尿與控尿功能尚好，但該術(shù)式有適應(yīng)證要求，如尿道腫瘤或腫瘤晚期不可根治者，則為原位新膀胱手術(shù)的禁忌，不適合該術(shù)式。

八十年代盛行腹壁可控膀胱技術(shù)，經(jīng)腹壁做一造口，造口內(nèi)設(shè)有防尿液漏出的瓣膜，當(dāng)患者有尿意，可通過造口插入導(dǎo)尿管將尿液排出。但該術(shù)式并發(fā)癥較多，故已被臨床淘汰。

目前，臨床上針對膀胱全切術(shù)后尿路重建的主流方式為回腸通道術(shù)、原位新膀胱術(shù)，若患者機(jī)體不能耐受復(fù)雜術(shù)式，可選擇行輸尿管皮膚造口，在相當(dāng)于髂嵴上緣水平將輸尿管拉出，通過部位之肌肉、腱膜沿切口創(chuàng)緣垂直切開少許，但不宜切開過多，以免術(shù)后發(fā)生腹壁疝。

用3～4針細(xì)絲線穿過輸尿管外膜固定于腹外斜肌腱膜�？p合皮下及皮膚切口。將輸尿管外翻成乳頭式，用絲線與皮緣固定縫合。如須雙側(cè)輸尿管皮膚造口，對側(cè)可按同法進(jìn)行。此為較簡單的尿流改道方式。

腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)后尿流改道的并發(fā)癥及處理

膀胱切除尿路重建在泌尿外科屬于較復(fù)雜的手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥較多。

包括有：

①腸道損傷，如直腸;

②術(shù)中大血管、神經(jīng)的損傷;

③腸瘺，此為因使用腸道造新膀胱導(dǎo)致的常見并發(fā)癥;

④腸粘連、腸梗阻;

⑤腹膜炎;

⑥輸尿管瘺;

⑦輸尿管吻合口狹窄，進(jìn)而可造成腎積液等。

故在手術(shù)過程中應(yīng)慎重操作以避免上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，如保證腸道的血供、吻合口避免留有間隙以防出現(xiàn)內(nèi)疝、吻合時保證管道的通常避免狹窄。

對于外科而言，凡是涉及腸道的手術(shù)大多會導(dǎo)致腸粘連甚至腸梗阻的并發(fā)癥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大部分患者無需手術(shù)，可給予內(nèi)科處理，若合并腸瘺或內(nèi)疝等符合指征方可考慮手術(shù)處理。

若術(shù)后發(fā)生輸尿管瘺，男性患者可瘺至腹腔，女性患者可瘺至陰道，若輸尿管瘺并不嚴(yán)重，一般可在輸尿管支架作用下自愈，無需特殊處理;若術(shù)后早期出現(xiàn)輸尿管吻合口輕度狹窄可先行觀察，術(shù)后一年患者仍有明顯的尿路梗阻，甚至出現(xiàn)腎積液、腎功能減退等，臨床可行內(nèi)擴(kuò)張方法進(jìn)行治療，采用經(jīng)膀胱鏡+經(jīng)皮腎鏡手術(shù)解除梗阻。

微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科精準(zhǔn)診療中的應(yīng)用

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)已進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，既往外科治療多采用某一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，如膀胱腫瘤即切除膀胱、前列腺腫瘤即將前列腺切除等，所有病種術(shù)后化療、放療、細(xì)胞免疫治療等方案基本一致。但因生物個體間存在差異，機(jī)體患病存在發(fā)病率差異、機(jī)體對藥物敏感度存在差異，故臨床診療應(yīng)更為精準(zhǔn)。

作為外科醫(yī)生，治療技術(shù)必須是精準(zhǔn)的，并且要一直追求精準(zhǔn)。如治療腫瘤患者，既要求將腫瘤切除又要求保留正常組織并做到控制腫瘤不再復(fù)發(fā)。

微創(chuàng)的概念從某種程度上而言與“精準(zhǔn)”是相通的，如泌尿外科常見疾病肌層浸潤性膀胱癌，既往的治療方式為膀胱全切術(shù)，而隨著技術(shù)的進(jìn)步，符合指征者可施行膀胱部分切除術(shù)，保留膀胱意味著保證了患者的生活質(zhì)量。

術(shù)后化療前，可先將患者基因與藥物進(jìn)行匹配，即靶向治療。術(shù)后放化療預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可考慮細(xì)胞免疫療法進(jìn)行輔助治療。

目前，臨床針對前列腺癌，已施行核磁引導(dǎo)下前列腺癌的診斷及治療，很大程度上提高了手術(shù)切除的精準(zhǔn)度，并能保留正常的前列腺組織;

而對于腎癌的治療，保留腎單位的手術(shù)療法已成為臨床常規(guī)術(shù)式，這都是精準(zhǔn)概念的體現(xiàn)，既往對于腫瘤的療法可謂“原子彈”模式，通殺，而現(xiàn)今的模式可用“導(dǎo)彈”模式比喻，定點(diǎn)清除，清除腫瘤保留正常組織和功能，可謂精準(zhǔn)醫(yī)療的最好詮釋。

高復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率是膀胱癌的顯著特點(diǎn)，如何治療復(fù)發(fā)性膀胱癌呢?就此總結(jié)如下：

一 非肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)后的治療

對于非肌層浸潤性膀胱癌，歐洲癌癥研究和治療組織(European Organization for Researchand Treatment of Cancer, EORTC)通過研究制定出一個綜合腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、復(fù)發(fā)頻率、T分期、分級、是否伴發(fā)原位癌共6個指標(biāo)的預(yù)測NMIBC術(shù)后進(jìn)展和復(fù)發(fā)的評分系統(tǒng)，結(jié)果顯示NMIBC行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后1年和5年復(fù)發(fā)概率分別為15%-61%和31%-78%，1年和5年內(nèi)的進(jìn)展概率分別為0.2%-17%和0.8%-45。

NMIBC電切術(shù)后常規(guī)需要根據(jù)危險分層進(jìn)行相應(yīng)的膀胱灌注化療或者BCG免疫治療，并定期進(jìn)行膀胱鏡檢，若膀胱鏡下發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)出現(xiàn)新生物，則提示復(fù)發(fā)可能，可進(jìn)一步通過活檢后病理檢查確診，而后續(xù)的治療方案需要根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤數(shù)目、分期、分級、復(fù)發(fā)頻率等情況而定：

1.若病理結(jié)果仍為NMIBC，可再次行TURBT及膀胱灌注治療，對于反復(fù)復(fù)發(fā)的NMIBC，也可選擇根治性膀胱切除術(shù)。

2.若病理結(jié)果為肌層浸潤性膀胱癌，可行根治性膀胱切除術(shù);

二 肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)后的治療

回顧性研究表明，肌層浸潤性膀胱癌經(jīng)根治性膀胱切除術(shù) (RC)后77%的患者出現(xiàn)有癥狀的復(fù)發(fā)，多因素分析顯示，在復(fù)發(fā)時有癥狀的患者比無癥狀的患者死亡危險度增加60%。

1. 局部復(fù)發(fā)：

局部復(fù)發(fā)常發(fā)生在手術(shù)部位的軟組織或區(qū)域淋巴結(jié)。在根治性膀胱切除術(shù)后的24個月內(nèi)，5%-15%的患者出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)，大部分發(fā)生在6-18個月。有些患者的復(fù)發(fā)比較晚，甚至出現(xiàn)在根治性膀胱切除術(shù)后5年后。出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)的患者通常預(yù)后差，中位生存期為4-8個月。針對此類患者，可選擇行多模式治療——手術(shù)、化療、放療，或者三者的聯(lián)合治療。

2. 遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)：

遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)多發(fā)生在淋巴結(jié)、肺、肝臟和骨頭。接受RC術(shù)的MIBC患者，約50%出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身性復(fù)發(fā)在局部進(jìn)展性膀胱癌(pT3/T4)和淋巴侵犯的患者中更常見，前者約32-62%，后者為52-70%。

將近90%的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)出現(xiàn)在RC術(shù)后的3年內(nèi)，主要集中在2年內(nèi)。對于復(fù)發(fā)后采取以鉑類為基礎(chǔ)的化療患者，中位生存期為9-26個月。針對此類患者，首選全身化療，對于單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，可選擇行轉(zhuǎn)移灶切除。也可選擇多模式治療——手術(shù)聯(lián)合放化療。

3. 尿路復(fù)發(fā)：

RC術(shù)后尿道出現(xiàn)新發(fā)腫瘤在男性患者中約為1.5%-6%，其平均無復(fù)發(fā)生存期約13.5-39個月和中位生存期為28-38個月，其中50%死于系統(tǒng)性疾病。對于女性患者而言，復(fù)發(fā)主要的危險因素是膀胱頸腫瘤。

對于此類患者，治療方式的選擇取決于尿路復(fù)發(fā)腫瘤的分期和分級，對于原位癌，可選擇行BCG膀胱灌注治療，BCG的有效率為83%。對于MIBC，如果腫瘤僅局限在尿道，可選擇行尿道切除術(shù)，如果為遠(yuǎn)處侵犯，可考慮全身化療。

RC術(shù)后出現(xiàn)上尿路復(fù)發(fā)的比例約為1.8%-6%，并且上尿路復(fù)發(fā)是晚期復(fù)發(fā)(RC術(shù)后無復(fù)發(fā)生存期超過3年者)的最常見部位。中位總生存期為10-55個月，60%-67%的患者死于轉(zhuǎn)移性疾病。對于此類患者，可選擇行根治性腎輸尿管切除術(shù)。