腰椎間盤(pán)突出癥，亦可稱(chēng)之為髓核突出(或脫出)，或腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂癥，是臨床上較為常見(jiàn)的腰部疾患之一。顧名思義，主要是因?yàn)檠�椎間盤(pán)各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外界因素的作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀，以腰痛伴下肢放射痛為特點(diǎn)。

少數(shù)經(jīng)長(zhǎng)期非手術(shù)治療的效果不肯定，或雖有一定效果但癥狀反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療;少數(shù)因神經(jīng)根受壓出現(xiàn)下肢肌肉麻痹、大小便功能障礙者，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù);另外，少數(shù)病人癥狀急性發(fā)作，疼痛劇烈難忍，嚴(yán)重影響生活，特別是夜間難以入眠者，估計(jì)非手術(shù)治療難以在短期內(nèi)奏效，應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療。

椎間盤(pán)切除術(shù)是手術(shù)切除椎管內(nèi)突出的椎間盤(pán)。椎間盤(pán)突出就是椎間盤(pán)的一部分突入椎管內(nèi)壓迫脊髓和脊髓周?chē)�的神�?jīng)。這種壓迫引起的癥狀是椎間盤(pán)突出的特有的表現(xiàn)。椎間盤(pán)突出的外科手術(shù)治療是切除椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)的部分。稱(chēng)為椎間盤(pán)切除術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)稱(chēng)為開(kāi)放椎間盤(pán)切除術(shù)。也就是外科醫(yī)生應(yīng)用小切口直視下切除突出的椎間盤(pán)解除神經(jīng)的壓迫。北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科蘇慶軍

如何實(shí)施椎間盤(pán)切除術(shù)?

椎間盤(pán)切除術(shù)需要在全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短取決于椎間盤(pán)突出的程度和患者的胖瘦以及其它因素，一般需要大約1小時(shí)。手術(shù)時(shí)患者采用俯臥位。

為了切除突出的椎間盤(pán)，醫(yī)生需要在您的背部中央做一切口，大約4-6cm長(zhǎng)。小心剝離椎旁肌肉，應(yīng)用特制的器械切除一小部分骨和韌帶，這稱(chēng)為椎板切除術(shù)。

一旦醫(yī)生切除骨與韌帶后，就能夠看到脊神經(jīng)并且加以保護(hù)。發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤(pán)后，切除突出的椎間盤(pán)，有時(shí)希望切除的椎間盤(pán)組織多一些，避免將來(lái)又有一部分椎間盤(pán)組織突出。神經(jīng)周?chē)�突出的椎間盤(pán)切除完畢，縫合切口，敷料包扎，手術(shù)結(jié)束。

椎間盤(pán)切除術(shù)后如何康復(fù)?

手術(shù)結(jié)束患者清醒后雖然腿部疼痛消失，但是仍然需要數(shù)周時(shí)間恢復(fù)正常。切口周?chē)�疼痛是常�?jiàn)的，可以口服止痛藥緩解疼痛，3-5天后切口疼痛消失，1周后佩戴圍腰可以下地活動(dòng)行走。

手術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行一般活動(dòng)，例如挺直脊柱坐立和行走�；颊弑仨毐苊馓嶂匚�，避免過(guò)度彎腰活動(dòng)，避免劇烈的活動(dòng)和鍛煉直到得到醫(yī)生的許可。

椎間盤(pán)切除術(shù)的潛在的并發(fā)癥是什么?

椎間盤(pán)切除術(shù)的最常見(jiàn)的并發(fā)癥是未切除的正常的椎間盤(pán)仍有再次突出的機(jī)會(huì)而引起同樣的癥狀。這稱(chēng)為復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出癥。術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)大約在5-10%。

大多數(shù)患者的癥狀在術(shù)后消失了，然而手術(shù)的成功率大約85-90%。這就意味著仍然有10%左右的患者在術(shù)后仍然存在癥狀。手術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)功能受損越重，手術(shù)后不完全恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)性越高。

其它的手術(shù)并發(fā)癥包括腦脊液漏、出血、感染等。所有這些并發(fā)癥均可以治愈，但可能住院時(shí)間延長(zhǎng)或需要進(jìn)行另外的手術(shù)。

什么是內(nèi)窺鏡下顯微椎間盤(pán)切除術(shù)?

內(nèi)窺鏡下顯微椎間盤(pán)切除術(shù)是一項(xiàng)新的技術(shù)。脊柱外科醫(yī)生在微小切口內(nèi)窺鏡下用特制的器械取出突出的椎間盤(pán)。雖然在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行手術(shù)，但是和開(kāi)放手術(shù)一樣目的是取出突出的椎間盤(pán)。開(kāi)放手術(shù)是直視下切除突出的椎間盤(pán)，而內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)是利用攝像機(jī)發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤(pán)然后用特制的器械取出。優(yōu)點(diǎn)是切口小，不需要?jiǎng)冸x過(guò)多的組織。

內(nèi)窺鏡下顯微椎間盤(pán)切除術(shù)的適應(yīng)證有限，不是所有的患者都適合此術(shù)式。絕大多數(shù)患者還是接受傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)效果好。最適合您的病情的術(shù)式是最好的，而不是切口最小、微創(chuàng)的術(shù)式一定是最好的。

常用的腰椎牽引法

(1)腰椎持續(xù)牽引法：此種方法比較簡(jiǎn)單，患者臥硬板床，用骨盆牽引帶繞即固定，的左右兩側(cè)各連接—根牽引繩至床的腳端，繩子通過(guò)滑輪后每側(cè)各懸掛15—20斤重量，床腳抬高5CM，以產(chǎn)生牽引力，24小時(shí)不間斷牽引。如開(kāi)始時(shí)因不習(xí)慣感到不適，可以短時(shí)停止?fàn)恳�或減輕重量但，再逐步增加至所需重量和牽引時(shí)間，—般需臥床3～4周，隨著癥狀好轉(zhuǎn)后允許每天少量起床活動(dòng)，以不引起起癥狀為限、漫慢增加活動(dòng)量，需再鞏固療效2—3個(gè)月。防止急于早期正常活動(dòng)導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。 若不抬高床腳，則應(yīng)綁住上身，以對(duì)抗加由腰椎牽引。牽引必須舍身骨益牽引帶的拉力須作用在紹骨舅上，并須保護(hù)督突額跺防發(fā)生壓疤。 泉州市正骨醫(yī)院針灸推拿科翁文水

(2)牽引床治療：病人臥于電動(dòng)控制牽引床上，胸骨及骨盆分別用特縛帶固定，以超過(guò)體重10Kg的牽引力進(jìn)行牽引1小時(shí)�？山o予數(shù)次減輕牽引力，這樣病人既舒適又安全。牽引后臥床1～2周，必要時(shí)在1～2周內(nèi)可重復(fù)牽引3次。

(3)電動(dòng)按摩牽引床：有的醫(yī)院專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)制造三種電動(dòng)控制牽引床，在持續(xù)緩慢增加牽引力同時(shí)進(jìn)行電動(dòng)按摩，也有中定的療效。此法既達(dá)到牽引月的，又有按摩椎拿作用。

(4)三維動(dòng)態(tài)牽引：采用專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的電動(dòng)三維運(yùn)動(dòng)牽引床，與普通牽引床最大的區(qū)別在于三維運(yùn)動(dòng)牽引床的床面一般可分為三段，以頭頸段、胸腹段和骨盆下肢段，其骨盆下肢段床面不僅可以平面滑移而避免患者身體與床面產(chǎn)生摩擦力，而且可以沿著X、Y和Z軸進(jìn)行任意的側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)和屈伸運(yùn)動(dòng)。牽引狀態(tài)下的三維被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與自然狀態(tài)下被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)尤其是椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)效應(yīng)有明顯的差別，具有更強(qiáng)的針對(duì)性治療作用。三維動(dòng)態(tài)牽引還可按照被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的控制方式分為手控和程控，按照運(yùn)動(dòng)速度分為快速運(yùn)動(dòng)和慢速運(yùn)動(dòng)。國(guó)產(chǎn)三維牽引床采用了程控快速運(yùn)動(dòng)模式，這種運(yùn)動(dòng)方式不能在發(fā)動(dòng)后加以中止，且運(yùn)動(dòng)能量較大，容易在使用過(guò)程中造成軟組織的牽拉損傷，故并非理想的三維牽引方式。美產(chǎn)三維牽引床采用了手控慢速運(yùn)動(dòng)模式，醫(yī)生可根據(jù)患者病情和臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇不同的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)幅度，可根據(jù)病人對(duì)慢速被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的反映來(lái)調(diào)整被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，較為安全，療效也更高;慢速運(yùn)動(dòng)能量較較低，病人感覺(jué)舒適，是目前較理想的脊柱牽引方式，作者推薦臨床采用。當(dāng)然，如果醫(yī)療器械生產(chǎn)廠商將手控三維牽引床國(guó)產(chǎn)化，更是利國(guó)利民的好事。

牽引力選擇

①機(jī)械牽引不能太猛，最好緩慢遞增、依病人體質(zhì)、肌肉發(fā)達(dá)程度及配合情況而施行。

②施行牽引治療后應(yīng)臥床休息1周，以提供軟組織牽拉反應(yīng)及損傷的修復(fù)，防止因破碎之椎間盤(pán)滑出加重癥狀，甚至導(dǎo)致截癱。

③椎椎弓峽部不連、滑脫者不宜施特大重力牽引。

(5)自身重量牽引：此法為保健性牽引法，采用兩手上舉抓住上面橫桿，利用體重達(dá)到牽引作用，如吊單杠—般。用于青少年早期特發(fā)性脊按側(cè)彎，輕型腰腿痛可以試做，每天數(shù)十次到數(shù)百次不等，還可伴做引體向上運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)重力。此法不適中嚴(yán)重腰腿痛和年齡較大體弱患者。

(6)手法牽引：醫(yī)生用手來(lái)完成頸椎牽引，由于手法牽引角度和力量可根據(jù)病人病情的特殊性加以更適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，并根據(jù)牽引時(shí)手感的變化而加以控制，具有機(jī)械牽引不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，牽引的效果要明顯好于機(jī)械方式。根據(jù)我科脊柱推拿臨床經(jīng)驗(yàn)，采用單側(cè)下肢的不對(duì)稱(chēng)牽引有時(shí)比采用骨盆牽引帶的兩側(cè)對(duì)稱(chēng)牽引更有益于神經(jīng)根減壓。

牽引的體位及角度選擇治療體位時(shí)，病人的舒適度及是否能保持放松是重要的考慮角度，而不是上述原則。采用仰臥位還是俯臥位以及前屈或后伸的幅度取決于治療時(shí)病人是否感到舒適。對(duì)于腰椎弧度稍平直或正常的椎間盤(pán)突出癥病人采用俯臥位牽引非常有效，而對(duì)于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限及退行性椎間盤(pán)疾病者采用仰臥位平直牽引通常非常有效。膝、髖關(guān)節(jié)處于中等屈曲位是為了保持舒適，而繩索的角度應(yīng)保持筆直。若采用大重力牽引，這一點(diǎn)尤其重要。牽引時(shí)應(yīng)不斷地嘗試變換前屈、后伸及側(cè)屈的角度為每個(gè)不同的個(gè)體找到最有效的體位。當(dāng)采用仰臥位牽引時(shí)，需注意大腿的姿勢(shì)和帶子的角度影響著以免追牽引的前屈的幅度。大腿姿勢(shì)僅控制髖關(guān)節(jié)的屈曲但很少影響腰椎弧度，同樣帶子與桌子的角度并不總是有效地控制著脊柱的屈曲幅度。骨盆帶的選擇可能是決定脊柱屈曲度的最重要條件，從后面牽拉腰椎是必要的。腰椎中立位仰臥牽引(無(wú)后凸)姿勢(shì) 腰椎牽引可有效地得以控制無(wú)論在仰臥位還是俯臥位，病人的舒適和保持放松是選擇姿勢(shì)的主要考慮。

當(dāng)牽引時(shí)，腰椎的屈曲幅度可通過(guò)墊枕于骨盆底下及前述的方式加以控制。如想采用仰臥位后伸牽引，俯臥位則可能是最好的選擇。而骨盆牽引帶應(yīng)置于前外方向牽拉。采用前外方牽拉的俯臥位牽引。該技術(shù)能應(yīng)用于部分腰椎后凸患者。牽引的實(shí)際重量由繩索角度及將牽引桌面調(diào)整為后伸來(lái)控制。俯臥位牽引對(duì)緩和劇烈疼痛及肌衛(wèi)有特效�；颊呖芍糜诟┡P位作為治療方式而后不移動(dòng)病人而進(jìn)行牽引。俯臥位牽引的另一優(yōu)點(diǎn)是治療師可在牽引中觸診棘突間隙以估計(jì)其位移量。牽引模式選擇將依靠病人的狀態(tài)及是否舒適。維持牽引和長(zhǎng)緊張時(shí)間的交替牽引對(duì)椎間盤(pán)突出癥更有效，而關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限及退行性椎間盤(pán)疾病對(duì)短緊張時(shí)間的交替牽引更有效。某些機(jī)械牽引裝置在維持牽引時(shí)相對(duì)無(wú)效主要因無(wú)法消除治療期間的松弛效應(yīng)。為了更有效，機(jī)械牽引設(shè)備在患者放松時(shí)能否持續(xù)克服松弛是重要的一環(huán)。當(dāng)治療腰突癥時(shí)，牽引時(shí)間應(yīng)短些。由于椎間盤(pán)間隙的增寬，椎間盤(pán)內(nèi)壓隨之降低。這是按良性作用，我也相信這就是瑪修所演示的對(duì)照中介運(yùn)動(dòng)進(jìn)入椎間盤(pán)間隙。由于滲透力量很快平衡周?chē)�組織的壓力，提示壓力的降低僅能維持短暫的時(shí)間。當(dāng)壓力達(dá)到平衡時(shí)，突出物吸納效應(yīng)馬上喪失。如果這樣，當(dāng)病人中止?fàn)恳�后盤(pán)內(nèi)相對(duì)周?chē)�組織的壓力，至少是理論性的，逐漸上升。如果這樣，治療后疼痛再現(xiàn)。作者還沒(méi)有觀察到此類(lèi)逆反應(yīng)，如果交替牽引延續(xù)10分鐘以上或維持牽引延續(xù)8分鐘以上的話。多見(jiàn)的是，首次牽引僅延續(xù)3到4分鐘。

腰椎牽引中的側(cè)向拉動(dòng)控制還涉及兩個(gè)問(wèn)題。第一，大多數(shù)商業(yè)性脊柱牽引設(shè)備并未采用這一技術(shù);其次，當(dāng)在采用這一技術(shù)的牽引設(shè)備上進(jìn)行單側(cè)牽引時(shí)，病人身體將在牽引過(guò)程中滑向治療床的一側(cè)，并使身體沿著牽引方向拉直。而試圖穩(wěn)定脊柱以防止身體在再伸直時(shí)，控制側(cè)屈的確切區(qū)域是十分困難的，如果不是不可能的話。例如，當(dāng)采用皮帶去穩(wěn)定病人身體的扭曲時(shí)，多數(shù)側(cè)屈發(fā)生在正巧低于皮帶的那個(gè)節(jié)段，而該節(jié)段只能通過(guò)X線檢查來(lái)確定。應(yīng)用側(cè)向牽引技術(shù)時(shí)，病人身體滑向臺(tái)面的對(duì)側(cè)并在牽引力下拉直身體可采用高粘滯性牽引甲胄技術(shù)以解決。通過(guò)這一技術(shù)，側(cè)屈和椎骨分離通過(guò)腰椎結(jié)合起來(lái)。

A)仰臥位單側(cè)腰椎牽引：注意，僅右側(cè)骨盆墊被牽引力鉤住。

B)俯臥位單側(cè)腰椎牽引：注意，僅右側(cè)骨盆墊被牽引力鉤住。該技術(shù)可采用一后外側(cè)方向的拉力或一千外側(cè)方向的拉力。