上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血;胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。

上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超出1000ml或循環(huán)血容量20%，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。這是臨床常見的急癥。

(一)病因上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。在臨床上也應(yīng)考慮一些少見或罕見的病因，以免造成漏診與誤診。

上消化道大量出血的病因可歸納列述如下：

1.上胃腸道疾病

(1)食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性潰瘍，食管損傷。

(2)胃十二指腸疾病消化性潰瘍，急性胃炎(非甾體消炎藥如乙酰水楊酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜損害)，慢性胃炎，胃粘膜脫垂，胃癌，急性胃擴(kuò)張，十二指腸炎，卓�舶�(Zollinger-Ellison)綜合征，胃手術(shù)后病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、縫線引起吻合口與殘胃粘膜糜爛、殘胃癌)。

(3)空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。

2.門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂

(1)結(jié)節(jié)性肝硬化，血吸蟲病性肝纖維化，膽汁性肝硬化等。

(2)門靜脈阻塞：門靜脈炎，門靜脈血栓形成，門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

(3)肝靜脈阻塞綜合征(Budd�睠hiari綜合征)。

3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

(1)膽道出血膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。

(2)胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。

(3)動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。

(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

4.全身性疾病

(1)血液病白血病，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。

(2)尿毒癥。

(3)血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化，過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張(Rendu�睴sier-Weber病)，彈性假黃瘤等。

(4)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。

(5)應(yīng)激性潰瘍敗血癥，創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺原性心臟病，急性呼吸窘迫綜合征，重癥心衰等引起的應(yīng)激狀態(tài)。

(二)臨床表現(xiàn)上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)一般取決于病變的性質(zhì)、部位和出血量與速度。

1.嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。

上消化道大量出血之后，均有黑糞，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以下者可只表現(xiàn)為黑糞，在幽門以上者常兼有嘔血。然而，幽門以上的病變?nèi)缡彻芑蛭傅牟∽兂鲅�量較小或出血速度較慢，往往并無(wú)嘔血，僅見黑糞。幽門以下的病變?nèi)缡�二指腸病變出血量較大、速度快，血液可反流入胃，除黑糞外，也可有嘔血。

嘔血多棕褐色，呈咖啡渣樣，這是由于血液經(jīng)胃酸作用而形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或兼有血塊。黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，系血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用而形成硫化鐵所致。

2.失血性周圍循環(huán)衰竭上消化道大量出血所表現(xiàn)的急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重隨出血量大小和失血速度快慢而異。出血量較大、失血較快者，由于循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致心排血量明顯降低，可引起一系列臨床表現(xiàn)，如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴或暈厥等。

3.發(fā)熱多數(shù)病人在休克被控制后出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天。循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，再加以貧血的影響，可能是引起發(fā)熱的原因。

4.氮質(zhì)血癥在上消化道大量出血后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約24～48小時(shí)可達(dá)高峰，大多不超出6.7mmol/L(40mg/d1)，3～4日后才降至正常。腸性氮質(zhì)血癥主要是由于大量血液進(jìn)入腸道，其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起。

5.血象上消化道大量出血后均有急性失血后貧血。在出血的早期，血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積均無(wú)變化，因此血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。在出血后，組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋，一般須經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血，其程度取決于失血量外，還和出血前有無(wú)貧血基礎(chǔ)、出血后液體平衡狀況等因素有關(guān)。

患者有細(xì)胞正色素性貧血。在出血后骨髓有明顯代償性增生，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，周圍血片可見晚幼紅細(xì)胞與嗜多染性紅細(xì)胞。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織細(xì)胞即見增高。

上消化道大量出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升達(dá)1萬(wàn)～2萬(wàn)，血止后2～3天才恢復(fù)正常。但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，如同時(shí)有脾功能亢進(jìn)，，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。

(三)診斷

1.上消化道大量出血的早期識(shí)別必須考慮并排除各種病因所致的中毒性休克、心源性休克或過敏性休克，也應(yīng)和重癥急性出血壞死性胰腺炎或異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等引起的內(nèi)出血鑒別。及時(shí)進(jìn)行直腸指檢，可以及早發(fā)見尚未排出的黑糞，有助于較早地作出診斷。

嘔血與黑糞首先應(yīng)和鼻出血、拔牙或扁桃體切除術(shù)吞下血液或進(jìn)食禽畜血液引起者加以區(qū)別;口服骨炭、鐵或鉍劑、和血丹等均出現(xiàn)黑色糞便，也應(yīng)和黑糞區(qū)別。嘔血有時(shí)須和咯血加以鑒別，如下表(考生要記憶)。

表3.3 嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn)

2.出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者提示每日出血量在5ml以上。黑糞的出現(xiàn)一般須每日出血量在50～70ml以上。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時(shí)，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補(bǔ)充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動(dòng)過速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。

3.出血是否停止的判斷一次出血后黑糞持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)的影響，如每日排便一次，約3天后糞便色澤恢復(fù)正常。

有下列跡象者，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須予及時(shí)處理：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn);②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降;③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高;④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。

4.出血的病因診斷根據(jù)病史、癥狀與體征，約有半數(shù)病人可以作出病因診斷。進(jìn)一步需依靠其他診斷措施，包括有關(guān)的特殊檢查方法，可以查清大部分病人的出血部位與病因。

(1)病史、癥狀與體征慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用乙酰水楊酸等損傷胃粘膜的藥物、酗酒史或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性胃粘膜損害。過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂所致出血。但是由于脾常在上消化道出血后暫時(shí)收縮，診斷時(shí)不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)脾腫大作為依據(jù)。上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有30%～40%患者出血實(shí)系來自消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或其他原因。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查急性出血后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常有增高;如增高不明顯，甚至白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)偏低，可見于肝硬化。肝功能試驗(yàn)結(jié)果異常亦有助于肝硬化的診斷。出血后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)血清膽紅素增高，應(yīng)考慮膽道出血、肝硬化或壺腹腫瘤等診斷。

(3)消化液檢查在僅表現(xiàn)為黑糞的活動(dòng)性出血者，可經(jīng)口插管逐段低壓吸取消化液，觀察有無(wú)血跡，以確定出血的部位。有時(shí)須用帶氣囊的雙腔管，在插管通過幽門后充盈氣囊，可隨腸蠕動(dòng)由十二指腸進(jìn)入空回腸，逐段吸取腸液進(jìn)行出血的定位診斷。

(4)吞線試驗(yàn)吞入長(zhǎng)度約100cm的棉線，一端固定在患者的頰部，另一端系有小金屬球，借助其重量可經(jīng)胃和幽門進(jìn)入腸道。一般留置6～8小時(shí)后取出，檢查有無(wú)棉線染成褐色的血跡，用以估計(jì)活動(dòng)性出血的部位。

(5)內(nèi)鏡檢查一般主張?jiān)谏舷�化道出血�?4～48小時(shí)內(nèi)，進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查，同時(shí)還可經(jīng)內(nèi)鏡作緊急的止血治療。

(6)X線檢查急性胃粘膜損害或淺小的消化性潰瘍可在短期內(nèi)愈合或好轉(zhuǎn)，延遲檢查使X線診斷的陽(yáng)性率大為降低，故宜將X線鋇餐檢查時(shí)間提前。目前主張X線鋇餐檢查最好在出血已經(jīng)停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。

(7)選擇性動(dòng)脈造影內(nèi)鏡檢查如無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可作選擇性動(dòng)脈造影檢查，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管分別進(jìn)行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影。在出血活動(dòng)期進(jìn)行檢查。

(四)治療

1.一般急救措施應(yīng)對(duì)出血性休克采取搶救措施。須臥床休息，保持安靜。目前不主張用頭低位，以免影響呼吸功能，宜取平臥位并將下肢抬高。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，要避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息。對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。

應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)病情作嚴(yán)密觀察，包括：①嘔血與黑糞情況;②神志變化;③脈搏、血壓與呼吸情況;④肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;⑤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;⑥每小時(shí)尿量;⑦定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮;③必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)。

2.積極補(bǔ)充血容量立即配血，盡快用大號(hào)針進(jìn)行靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量CVP。輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)估計(jì)的失血量來決定，但右旋糖酐于24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml。應(yīng)及早輸入足量全血，以恢復(fù)血容量與有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。庫(kù)血含氨量較多，在肝硬化病人可誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血。應(yīng)注意避免因輸液、輸血過多而引起肺水腫。老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。

3.止血措施

(一)藥物治療可用去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或作鼻胃管滴注。也可用血管加壓素10U加入5%葡萄糖液200ml中，于20分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注，用以降低門靜脈壓。對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有止血效果，必要時(shí)可重復(fù)靜脈滴注，但每日不超過3次為宜。在進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影時(shí)，可通過插管滴注血管加壓素、不僅對(duì)靜脈曲張破裂出血有效，對(duì)其他出血病灶如消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或食管賁門粘膜撕裂等引起的出血，也有止血作用。血管加壓素宜在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用，滴注不可過快，慎防引起高血壓、心律失�；蛐募∪毖�;同時(shí)舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。

在急性胃粘膜損害或消化性潰瘍出血時(shí)，西米替丁靜滴或雷尼替丁靜脈滴注，也可用法莫替丁或奧美拉唑靜脈滴注

(2)三腔氣囊管壓迫止血(重要考點(diǎn))適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)口或鼻腔送入三腔管，進(jìn)入胃腔后充氣使管端的氣囊膨脹，然后向外牽引，用以壓迫胃底的曲張靜脈。此時(shí)再充氣使位于食管下段的氣囊膨脹，即可壓迫食管的曲張靜脈，一般均獲得滿意的止血效果。操作中必須警惕置管引起的血液反流進(jìn)入氣管而致窒息。置管24小時(shí)后宜放出氣囊空氣，以防氣囊壓迫過久可能導(dǎo)致粘膜糜爛;必要時(shí)可再重復(fù)充盈氣囊。在出血停止后24小時(shí)，可放出氣囊空氣，繼續(xù)置管觀察，如24小時(shí)內(nèi)未再出血，即可拔管。

(3)內(nèi)鏡直視下止血可經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)出血部位用1%去甲腎上腺素使血管收縮，或用孟氏溶液起收斂作用，也可用凝血酶，均能暫時(shí)止血。對(duì)食管靜脈曲張破裂出血，可經(jīng)內(nèi)鏡曲張的靜脈。一般采用的硬化劑為無(wú)水乙醇、魚肝油酸鈉、硬化醇或油酸乙醇胺，也可用利多卡因、高滲鹽水、腎上腺素混合液，均有一定止血效果。