急性闌尾炎伴局限性彌漫性腹膜炎是普外科臨床最 常見的急腹癥之一，如果處理不當，其術后并發(fā)腹腔感染、切口感染的機會將明顯增加，勢必加重病人的痛苦和經(jīng)濟負擔。我科自1997年10月～2002年10月共收治闌尾炎伴腹膜炎病人136例，術后切口感染4例，切口感染率明顯降低，現(xiàn)就防治術后切口感染的處理措施介紹如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　本組136例，男86例，女50例，年齡15～68歲，平均32歲。發(fā)病至就診時間最短8h，最長9天，有4例病人入院時呈低血壓休克狀態(tài)。136例中，有102例合并中、高度發(fā)熱，83例合并嘔吐，本組病人體檢均有下腹部局限性或全腹性肌緊張、壓痛、反跳痛的臨床表現(xiàn)及體征。本組均術中證實為急性闌尾炎合并腹膜炎。術前外周血白細胞計數(shù)在（9.8～27.4）×10 9 /L之間，術中腹腔膿液量150ml～2000ml不等。

　　1.2 治療及結果

　　本組均行手術治療，術前60min均經(jīng)靜脈滴注足量抗生素（一般應用甲硝唑，氨芐青霉素），術中做好切口保護，估計膿液較多時，先做小切口吸引膿液，然后切開腹膜，并常規(guī)將腹膜外翻固定于皮膚保護巾上，使“切口腹膜化”，手術常規(guī)切除病變闌尾，吸盡腹腔膿液及炎性滲出物，對膿液局限于中下腹腔或盆腔，吸盡膿液后，用紗布塊吸洗，對腹腔膿液吸盡后，再用甲硝唑、生理鹽水沖洗，并根據(jù)術中情況并酌情放置腹腔引流管。本組有24例術中放置腹腔引流管，在縫合腹膜后，逐層用生理鹽水和甲硝唑液沖洗切口，術后選用有效抗生素及對癥支持治療。本組無死亡病例。術后切口感染4例，經(jīng)切口換藥治愈，本組平均住院8.3天。

　　2 討論

　　2.1 手術切口的處理

　　闌尾切除術后切口感染與以下因素有關：

　�。�1）忽視無菌操作，使發(fā)炎之闌尾與腹壁切口接觸而造成污染;

　　（2）開腹后腹腔膿液外溢，污染了切口;

　�。�3）止血不完善，腹壁內(nèi)形成血腫，導致感染;

　�。�4）腹腔引流不當 ［1］ 。尹回義 ［2］ 等也認為術中切口保護不當，是切口感染的危險因素，縫合腹膜后逐層沖洗切口能減少感染的發(fā)生。先做小切口吸引膿液，然后切開腹膜，并將其外翻固定于皮夫保護巾上，使“切口腹膜化”，可以有效地保護腹膜外各層不受腹腔內(nèi)膿液污染。本組病例術中難免使手術切口受細菌污染，因此，我們在縫合腹膜后，術者與助手更換手套，用生理鹽水、甲硝唑逐層沖洗切口，這樣可使可能污染的手術切口變得更為清潔一些。這對預防手術切口的感染具有積極作用，而且費時較少，本組均常規(guī)對手術切口進行沖洗。

　　2.2 抗生素的應用

　　近年來國內(nèi)多數(shù)學者報道，對于手術前應用抗生素，預防手術切口感染有不可低估作用，而且研究證明這種方法是合理的、可靠的，給藥時間可在術前60min，對于手術時間超過240min，可在術中追加用藥一次 ［3］ 。研究表明，無預防抗生素應用下行闌尾切除術，術后感染率約5%～10%或更多，對壞疽穿孔伴或不伴腹膜炎者，應予抗生素治療 ［4］ 。本組病人均于術前給予甲硝唑、氨芐青霉素靜脈點滴。化膿穿孔性闌尾炎，致病菌多來自于腸道的厭氧菌、大腸桿菌、克雷白菌、脆弱擬桿菌混合性感染，術后針對性選用氨基糖苷類抗生素，對厭氧菌感染我們一般首選甲硝唑。對于感染癥狀較重，或全身情況較差，酌情選用頭孢類抗生素，我們在選用抗生素時，應本著合理、對癥的原則。本組術后切口感染率2.9%，無其它并發(fā)癥，較文獻報道的穿孔性闌尾炎切口感染率為低 ［1］ 。

　　2.3 選擇性應用腹腔沖洗

　　對于闌尾炎繼發(fā)腹膜炎手術中可否進行腹腔沖洗，目前仍存在不少爭議，有些學者認為腹腔沖洗會使細菌在腹腔內(nèi)擴散，從而導致炎癥擴散。我們認為，對于腹腔內(nèi)一些壞死組織碎片，稠厚膿液，膿苔等，如果單純采用術中吸引，紗布塊吸洗難以排出腹腔，相反，采用腹腔沖洗，可解決這一問題。特別是彌漫性腹膜炎，本身感染已擴散整個腹膜腔，采用腹腔沖洗可迅速減少細菌數(shù)目及濃度。在急性彌漫性腹膜炎手術中，應用大量生理鹽水清洗腹膜，一般認為有一定效果。近年來，采用腹腔沖洗者日益增多。我們在手術中選擇性對繼發(fā)彌漫性腹膜炎，及膿液雖局限于下腹部但膿液稠厚或局部壞死組織較多者，采用生理鹽水沖洗腹腔。一般生理鹽水用量在500ml～2500ml，至吸出澄清液體為止;最后一次沖洗，我們一般用甲硝唑液。我們根據(jù)腹腔污染程度及病人耐受程度選擇性采用。本組有52例采用了該方法，占本組病例的38.1%。

　　2.4 腹腔引流

　　通過正確的外科引流，可以達到消除積液、積血、壞死組織和異物，消滅死腔，改善局部血液循環(huán)，保證縫合部位良好愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生;但不必要的引流，反而增加感染和切口疝的發(fā)生，應嚴格掌握外科引流原則:及時、準確、通暢、有效 ［5］ 。對于闌尾炎繼發(fā)腹膜炎，術畢，是否放置腹腔引流，目前也有不少爭議。放置引流管本身有利有弊:有利的一面，可以使腹腔殘余的膿液或滲出物，壞死組織等排出體外，從而可控制感染擴散;另一方面，引流管作為異物，且置管后使腹腔與外界相通易致逆行感染。引流管也有自身的并發(fā)癥，如壓迫腸管，壓迫手術創(chuàng)面引起梗阻、出血，腸漏等并發(fā)癥。我們認為根據(jù)外科引流原則，以下情況時應放置引流管:（1）闌尾殘端處理欠滿意;（2）有明顯膿腔者;（3）全腹膜炎行廣泛腹腔沖洗者。引流管一般選用較軟的橡皮引流管，長度適中，剪有側孔之部分應放在腹腔內(nèi)，如側孔剪得過高，使放置在腹壁內(nèi)這一段留有側孔，則引流出的部分炎性滲出液及膿液可經(jīng)側孔流至腹壁間的隙積存而導致腹壁切口感染。術后，對于引流管的無菌護理也十分重要，盡量避免逆行性感染的發(fā)生，一般在術后48h左右拔管。

　　總之，我們在臨床工作中體會到，治療闌尾炎伴彌漫性腹膜炎病例，在術中注意無菌操作，減少術中污染，術中創(chuàng)傷及失血，縮短手術時間，正確應用引流，術前、術后合理應用抗生素，可減少術后切口感染的發(fā)生。