軀體形式障礙是一類障礙的總稱。主要特征是病人反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要給予醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證，即使患者有時(shí)存在某種軀體疾病，但其所患軀體疾病并不能解釋其癥狀的性質(zhì)和程度或病人的痛苦與先占觀念，病人通常拒絕探討心理原因，常有一定程度尋求注意的行為。由于醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果常使患者失望，醫(yī)患對(duì)癥狀的理解不一和治療無效易引起醫(yī)患關(guān)系問題。[1]

一 流行情況

Gureje[2]等報(bào)道14個(gè)國家利用ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)2.8%調(diào)查對(duì)象患軀體化障礙，Karvonen[3]報(bào)道1966年出生的1598名人群中軀體化障礙的患病率為1.1%，女/男為5/1。由于調(diào)查依據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10與DSM-Ⅳ 有所不同，軀體形式障礙及分類的患病率有很大的出入。Grabe[4]等在一個(gè)4，075人的普通人群樣本的調(diào)查中，按DSM-Ⅲ-R診斷標(biāo)準(zhǔn)軀體形式疼痛的患病率為33.7%，按DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)患病率則降至12.3%。Fink[5]在392名內(nèi)科住院病人中，用ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，5%病人患軀體化障礙，而用DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)則為1.5%。與此相反的是在ICD-10標(biāo)準(zhǔn)下只有0.7%病人患未分化軀體形式障礙，而DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)下則為10%。在基層保健機(jī)構(gòu)及綜合醫(yī)院就診人群中，Gureje[2]報(bào)道軀體形式障礙病人占就診病人的16.7%。de Waal[6]報(bào)道為16.1%。國內(nèi)孟凡強(qiáng)[7]等利用ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院門診就診病人18.2%為軀體形式障礙，軀體化障礙占門診總?cè)藬?shù)的7.4%。

二 病因

目前研究結(jié)果顯示軀體形式障礙的病因是多因素的，包括精神因素，社會(huì)文化因素及生物學(xué)因素。

許多研究結(jié)果表明軀體形式障礙與創(chuàng)傷有密切關(guān)系。創(chuàng)傷特別是兒童期的創(chuàng)傷，對(duì)軀體化障礙的形成具有重要意義[8]。創(chuàng)傷導(dǎo)致心理與身體分離，從而產(chǎn)生軀體化癥狀[9]。Freud[10]在癔病的研究中也有相似觀點(diǎn)并認(rèn)為創(chuàng)傷性事件是童年期性創(chuàng)傷。受嚴(yán)重虐待的兒童及青少年人群比其他人群更易發(fā)生軀體形式障礙。[11]

慢性壓力可以引起自主神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)暴露在慢性壓力環(huán)境中，如生活在戰(zhàn)爭環(huán)境中，與軀體化癥狀的發(fā)生相關(guān)。[12]

文化價(jià)值因素也可能影響精神問題和軀體癥狀間的聯(lián)系。在一個(gè)對(duì)基督徒及穆斯林教徒的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在軀體化癥狀的得分上，后者明顯高于前者[13]。表明文化社會(huì)背景能夠影響精神痛苦的表達(dá)。美國哈佛大學(xué)精神及人類學(xué)家Arthur Kleinman發(fā)表了有關(guān)湖南神經(jīng)衰弱患者的文章指出，該病是一種以中國社會(huì)和文化背景為基礎(chǔ)的軀體化現(xiàn)象[14]。軀體癥狀在不同的社會(huì)環(huán)境里，可以有多重象征意義并具備某些社會(huì)功能。由于環(huán)境，人口，醫(yī)療設(shè)備的限制，綜合醫(yī)院一般醫(yī)師缺乏精神�？朴�(xùn)練，很少對(duì)病人進(jìn)行定期心理治療，病人只能在繁忙擁擠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中隱藏起情緒癥狀，而以一些直接的，易被接受的軀體癥狀為主訴。初診時(shí)主訴軀體化癥狀可以視為一張獲得醫(yī)療服務(wù)的入場(chǎng)卷。由于我們社會(huì)文化所決定的行為準(zhǔn)則鼓勵(lì)軀體癥狀的表達(dá)，這種表達(dá)可以尋求別人的注意和同情，可以操縱人際關(guān)系，免除某種責(zé)任和義務(wù)，軀體化成為病人對(duì)待心理，社會(huì)各方面困難處境的一種方式。

最近有證據(jù)表明生物因素與許多功能性癥狀相關(guān)。Rief [15]等認(rèn)為內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)，氨基酸及神經(jīng)遞質(zhì)可能起作用，他發(fā)現(xiàn)軀體化綜合癥病人有免疫功能變化，單核細(xì)胞活化(IL-IRA增加)，T淋巴細(xì)胞活動(dòng)降低(CD8和IL-6降低)。

三 臨床表現(xiàn)

軀體化癥狀表現(xiàn)是復(fù)雜的，多部位，多樣性的，可以涉及任何器官和功能，可以模擬任何一種疾病表現(xiàn)。常見的癥狀是疼痛，疲乏無力，頭暈，呼吸急促，腹脹等，還可以表現(xiàn)為消化不良，腹瀉，咳嗽，行走困難，小便困難，暈厥或意識(shí)喪失等。年齡不同其臨床表現(xiàn)有所不同。Mullick[16]在112名患軀體形式障礙的兒童及青少年中發(fā)現(xiàn)，恐懼是最普遍的癥狀。兒童組腹痛不適最多，青少年組則更多地表現(xiàn)為頭痛。所有病例報(bào)告了平均14.21個(gè)軀體癥狀,男孩和女孩分別為13.75和14.61個(gè)，兩組沒有顯著性差異。但兒童組報(bào)告12.66個(gè)軀體化癥狀，青少年組為15.94個(gè)，兩者有顯著性差異。在軀體形式障礙的分類中，女孩比男孩有更多的軀體化障礙和軀體形式疼痛的診斷，兒童未分化軀體形式障礙和軀體形式自主神經(jīng)功能失調(diào)類型較多，青少年軀體化障礙較多。Eggor[17]認(rèn)為女孩的軀體化癥狀與情感障礙有較強(qiáng)相關(guān)，男孩則與行為分裂相關(guān)。對(duì)女孩來說，胃痛和頭痛以及單獨(dú)發(fā)生的肌肉骨骼疼痛與焦慮有關(guān)，而男孩胃痛與敵對(duì)及多動(dòng)相關(guān)。表明男孩與女孩的精神生物學(xué)過程可能不同。一項(xiàng)對(duì)630名60歲以上的老年人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，軀體形式疼痛很常見。71.8%的人報(bào)告了一個(gè)癥狀，50.5%報(bào)告了4個(gè)癥狀，23.4%為8個(gè)以上癥狀。與年輕組報(bào)告相反，老年婦女沒有報(bào)告比老年男性更多的軀體形式疼痛[18]。

四 診斷爭議

DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)及我國的CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)在軀體形式障礙的分類上有所不同，存在爭議。

從1980年美國精神協(xié)會(huì)在DSM-Ⅲ診斷中設(shè)置了軀體形式障礙的診斷以來，盡管ICD-10也設(shè)置了該診斷, DSM-Ⅲ不斷修改至今日的DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，但一直受到來自專家及病人的批評(píng)[19]。許多臨床工作者和研究者對(duì)這個(gè)分類是不滿意的，認(rèn)為它在理論上和實(shí)踐上都有局限性[29]。軀體形式障礙的概念實(shí)際上暗示了這個(gè)綜合征的病因是清楚的，是心理障礙。有證據(jù)表現(xiàn)軀體形式障礙病因是多因素的，包括精神，社會(huì)因素及生物因素。用“醫(yī)學(xué)不能解釋的癥狀”的概念作為軀體形式障礙的核心特征是有問題的。在實(shí)際工作中，這類病人不接受疾病是由精神因素所致，阻礙了醫(yī)患合作。Kendeu認(rèn)為軀體形式障礙的診斷及分類沒有滿意的信度的效度[21]。Smith等認(rèn)為軀體形式障礙的診斷在指導(dǎo)治療上的價(jià)值有限[22]。中國許多精神科學(xué)者對(duì)“軀體樣”一詞也深感困惑[23]。許又新認(rèn)為軀體化障礙的廣泛使用，將會(huì)在中國精神科架構(gòu)里造成很多不當(dāng)?shù)脑\療[24]。從2001年CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)中增加軀體形式障礙診斷以來，綜合醫(yī)院中軀體形式障礙的診斷并沒有明顯增加，文獻(xiàn)報(bào)道不多。對(duì)診斷存在不同意見，楊菊賢等[25]認(rèn)為軀體形式障礙的診斷臨床各系統(tǒng)癥狀或太簡單或缺項(xiàng)，確診要求的病程過長，建議增加一些改進(jìn)，更適用于綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生使用。

有許多學(xué)者提出對(duì)軀體形式障礙的診斷進(jìn)行改進(jìn)。Henningsen[26] 等發(fā)現(xiàn)單純的軀體形式障礙病人把病因歸因?yàn)檐|體因素，而抑郁和焦慮病人則歸因?yàn)榫�神因素。認(rèn)為對(duì)這些病人疾病的歸因，在闡明常見的精神障礙顯著特征上有很大作用，對(duì)臨床評(píng)估是有意義的，建議在診斷中補(bǔ)充病人對(duì)病因認(rèn)知的評(píng)估。

在疾病的命名上，選擇一個(gè)既能避免病因不清的假設(shè)，又能被病人接受的術(shù)語來準(zhǔn)確描述病人。Stone等認(rèn)為病人能夠接受功能性癥狀的診斷。[27]

精神科兩個(gè)或兩個(gè)以上的心境障礙可以在病人身上同時(shí)發(fā)生。有研究中發(fā)現(xiàn),61%患軀體化障礙病人共患其他精神障礙[2]。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他關(guān)于軀體化的研究也顯示有較高的精神障礙共存，特別是抑郁與軀體化障礙共存。在一項(xiàng)392名內(nèi)科住院病人的調(diào)查中[28]，36%患軀體化障礙病人同時(shí)患有其他精神障礙，11%為抑郁，25%為焦慮。還有資料顯示軀體形式障礙，抑郁，焦慮診斷重疊率高達(dá)79.6%[26]。有人認(rèn)為廢除這個(gè)類別診斷，把軀體形式障礙的診斷重新分配到其他組診斷中去，并認(rèn)為重新修改軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，是一個(gè)在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中把軀體形式障礙病因，癥狀和精神病學(xué)整合的新機(jī)會(huì)[29]。

五 治療

1、認(rèn)知行為治療: 被認(rèn)為是目前軀體形式障礙有效的治療方法[30]。認(rèn)為認(rèn)知行為治療可以減少軀體形式癥狀。行為治療包括[31]：

(1) 明確治療目標(biāo)。通過評(píng)估，詢問的方式，幫助病人認(rèn)識(shí)問題的實(shí)質(zhì)，從而減少軀體形式癥狀。

(2) 在接受病人體驗(yàn)癥狀痛苦事實(shí)的基礎(chǔ)上，與病人一起討論癥狀的生物學(xué)和精神病學(xué)機(jī)制，鼓勵(lì)病人說出自己的疑慮和想法。

(3) 與病人一起，對(duì)疾病的解釋進(jìn)行評(píng)估，對(duì)病人提出的論據(jù)進(jìn)行審視。

(4) 減少不恰當(dāng)?shù)牟�態(tài)行為，改變通過過度醫(yī)療行為作為回避社會(huì)現(xiàn)實(shí)問題的行為模式。

2、藥物治療上，可以使用選擇性5羥色胺重?cái)z取抑制劑類抗抑郁藥或其他抗抑郁藥。

3、中醫(yī)中藥治療有一定療效。